USO INDEBIDO DE DROGAS
Carlos Damin
Facundo Pelerosso
Universidad de Buenos
Aires, Facultad de Medicna
Aunque la magnitud del problema de la drogadicción es muy grande cuando se
convierte en valores monetarios, las intangibles mediciones de las
consecuencias sobre la calidad de vida y el comportamiento, son también
igualmente significativas.
La medicina actual define la drogadependencia como “una enfermedad
mortalmente contagiosa”.
Esta “enfermedad” ubica al paciente dentro de un cuadro clínico
preciso, ajeno a toda alusión peyorativa de vicio o delito. El “mortalmente
contagiosa”, subraya el carácter epidemiológico de incremento de enfermedad,
transmisibilidad y muerte, lamentablemente confirmado a diario por los
hechos.
El consumo de drogas ilícitas es hoy “un hábito global en un mundo sin
fronteras”. El dinero que moviliza tiene tal magnitud que resiste todo
esfuerzo contable; los cálculos ubican su producido anual entre los 350 mil
y los 500 mil millones de dólares estadounidenses.
La crisis social que dicho problema simboliza, no tiene una solución única.
Pero es al ámbito médico, a
quien le
corresponde la
investigación y
el estudio
de los
efectos clínicos
y toxicocinéticos de
las drogas
de abuso,
para evaluar y tratar
apropiadamente a
los pacientes intoxicados.
Desde muy temprano en
La primera prueba del uso medicinal del
Cannabis es un herbario publicado
durante el reinado del emperador chino Chen Nung hace 5.000 años. Este era
recomendado para la malaria, el estreñimiento, los dolores reumáticos, las
“distracciones” y los trastornos femeninos. Homero, en
Hipócrates consideraba al opio como una panacea, pero también señaló
los estragos que podía producir su abuso y es Galeno
quien describió al primer opiómano.
Pero es seguramente Hassan Ibn Sabah, en el siglo XI, quien marca un
hito histórico, cuando forma un poderoso ejército que lo obedecía ciegamente
usando la técnica de la embriaguez con el
haschish y logra así dominar
Siria y Persia a través de horrendos crímenes.
En el Imperio Incaico, grandes cantidades de
Erythroxylon coca eran consumidas
por sus habitantes, que las masticaban ó chupaban tratadas con la ceniza de
la planta por la sensación de bienestar que producía. La ceniza de la planta
es alcalina y por ello libera el alcaloide de forma que puede ser absorbido
a través de la mucosa oral.
Ya en épocas más cercanas, cabe recordar que los soldados de Napoleón
Bonaparte conocieron el
haschish en Egipto, extendiéndose
entre ellos el hábito, que persistió, pese a la severidad de las sanciones
impuestas.
China fue la nación mas afectada por la droga, motivo de una guerra en el
siglo pasado conocida como la “Guerra del opio”. En el año 1909 se realizó
la primera reunión en Shanghai para tratar el problema. En 1914, se llevó a
cabo
Las anfetaminas alcanzaron
gran popularidad a partir de
Sin embargo, el uso tradicional de estas sustancias, asociado a
circunstancias muy especiales, festivas ó rituales, cambió radicalmente a
mediados de este siglo. En el marco de corrientes filosóficas y sociales
particulares, se modificaron las condiciones en que dicho consumo se
realizaba, haciéndolo desde entonces, al margen de las circunstancias de
“fiesta” y con el único fin de la acción psicoactiva. Esta modificación de
las costumbres se expandió rápidamente, en forma de una explosión epidémica,
entre las poblaciones de adolescentes de casi todo el mundo.
En nuestro medio, la cocaína,
es la substancia que actualmente genera la mayoría de las consultas
por Uso Indebido de Drogas (UID) en los centros asistenciales dedicados a
tal fin, como en aquellos que sin ser especializados deben dar respuesta en
las situaciones de urgencia.
Se han propuesto muchas soluciones para resolver el problema de la
drogadicción a nivel nacional e internacional. Van desde el tratamiento
frente a la demanda espontánea exclusivamente al tratamiento obligatorio, o
desde la legalización y despenalización,
a la sistemática “guerra
contra las drogas”, filosofía que se basa en la disminución del tráfico de
drogas y en el aumento de las penas para los delitos relacionados con las
mismas.
Aunque aún no está claro cual de estos enfoques, si
es que hay alguno,
es el
más adecuado para
alcanzar la resolución
de nuestra crisis
actual, se siguen requiriendo más recursos destinados al tratamiento
de las complicaciones
de los drogadependientes
que a
los inherentes a
la prevención
primaria que
incluyen el
tratamiento de las
causas.
La sociedad
debe empezar
a poner
énfasis en
difundir medidas
preventivas así
como el
conocimiento de
las complicaciones
del uso
y abuso
de las drogas a través de
la educación a los jóvenes;
esto requeriría un
acceso universal a la misma y su refuerzo
desde la familia,
religión y grupos de apoyo sociales.
En muchos países los problemas de drogadicción se han reducido a
problemas médicos. La delegación de este importante problema social
a nivel internacional no puede ser llevada a cabo adecuadamente solo
por la comunidad médica sino que requiere un enfoque interdisciplinario.
Debe considerarse como en todos los problemas que afectan a
Existen diferentes criterios en cuanto a la terminología de
Adicción, Drogadependencia y Abuso de
sustancias. Así
La tendencia actual es definir a la adicción como el consumo compulsivo de
sustancias.
Se define como tolerancia
a una reducción en la reacción a una droga después de la administración
repetida, requiriéndose dosis cada vez más altas que la inicial para obtener
los mismos efectos y a la
dependencia física como un estado
que resulta de la adaptación o tolerancia producida por el reajuste de todos
los mecanismos homeostáticos ante la administración repetida de la droga.
Las personas que tienen dependencia física de una sustancia requieren la
administración sostenida de la misma para conservar su estado adaptativo.
Goodman y Gilman clasifica a las Drogas de Abuso de la siguiente forma:
OPIOIDES
DEPRESORES DEL SNC
-
Barbitúricos
-
Benzodiacepinas
-
Alcohol etílico
PSICOESTIMULANTES
-
Cocaína
-
Anfetaminas
NICOTINA Y TABACO
CANNABINOIDES
PSICODELICOS
-
LSD
-
Mescalina
-
Psilocibina
-
Dimetiltriptamina
-
Dietiltriptamina
-
D.O.M.
-
M.D.M.A.
ARILCICLOHEXILAMINAS
-
Fenciclidina
-
Ketamina
INHALANTES
-
Oxido Nitroso
-
Eter Etílico
-
Solventes Volátiles
Los opioides son drogas
naturales o sintéticas, que tienen una acción similar al opio y a la
morfina. El término “opiáceo” se usa para definir solo a los derivados del
opio.
Estos compuestos han sido utilizados con fines terapéuticos por los menos
durante 4000 años. Homero se refería a ellos como “una droga para aliviar
todo dolor y todo enfado y para llevar el olvido a todos los pesares”. Los
médicos árabes tenían amplios conocimientos de las aplicaciones del opio y
en Oriente, donde se lo utilizaba principalmente como tratamiento de las
disenterías, fueron los comerciantes árabes quienes introdujeron el fármaco.
En el año 1806, un científico alemán, Sertürner, aisló la morfina a partir
del opio, Robiquet descubrió la codeína en el 1832, Merck la papaverina en
el 1848 y en 1874 se sintetizó
la diacetilmorfina (heroína).
En nuestro medio, en la actualidad se ha observado una disminución
importante de los casos registrados de
pacientes dependientes de opiáceos, con relación a años anteriores.
Las drogas con mayor demanda del grupo son: codeína, propoxifeno,
meperidina, morfina y nalbufina.
El opio se obtiene de una planta,
a-
núcleo fenantrénico integrado principalmente por la morfina, codeína, y
tebaína, y
b-
núcleo isoquinolínico: papaverina, narcotina y narceína.
Según su origen podemos clasificarlos en
a-
Derivados naturales: codeína,
morfina, Tintura de Opium.
b-
Agentes semisintéticos: buprenorfina,
hidrocodona, dihidrocodeína, heroína, nalbufina, oxicodona, oximorfona.
c-
Agentes sintéticos: fentanilo,
loperamida, meperidina, propoxifeno, metadona.
Según su acción se clasifican en:
a-
Agonistas: codeína, fentanilo,
heroína, meperidina, morfina, propoxifeno, sufentanilo.
b-
Agonistas – antagonistas:
buprenorfina, butorfanol, pentazocina.
c-
Antagonistas: naloxona, naltrexona.
Los opioides son generalmente bien absorbidos luego de la administración
oral, rectal o parenteral así como también por vía nasal o respiratoria. Se
distribuyen rápidamente depositándose primeramente en riñón, hígado,
cerebro, pulmones, músculo esquelético y placenta. Se metabolizan en el
hígado y sus metabolitos se excretan por orina. Sus vidas medias (t ½) son
variables: morfina, codeína, heroína y opio: 2,5 – 3 horas, meperidina: 3
horas, nalbufina: 5 horas, buprenorfina: 1 – 7 horas, propoxifeno: 4 – 12
horas, metadona: 24 – 48 horas. Los antagonistas: naloxona: 1 – 1,5 horas y
naltrexona: 4 – 10 horas.
Se han identificado al momento cinco tipos de receptores: Mu (m),
Kappa (k),
Delta (d),
Sigma (s),
y Epsilon (e),
y algunos subtipos de receptores:
m1
,
m2,
k1,
k2,
k3.
Se cree que los receptores
m1
son responsables de la analgesia supraespinal y los
m2
mediarían en la depresión respiratoria, en los efectos cardiovasculares
(hipotensión y bradicardia) y en la disminución de la motilidad del tubo
digestivo.
Los receptores
k
producen analgesia sin presentar tolerancia, así como depresión respiratoria
(menos que los
m),
miosis, disforia y efectos psicotomiméticos (alucinaciones y delirio). En
estos últimos efectos también participan los receptores
s.
Se desconoce actualmente la función de los receptores
e.
Los opioides interactúan con los receptores específicos del Sistema Nervioso
Central inhibiendo la actividad de las fibras del dolor por dos mecanismos:
1-
Disminuyendo la liberación del neurotransmisor
2-
Produciendo una hiperpolarización de la membrana celular debido a la
apertura de los canales de potasio (K+).
Debe tenerse en cuenta que los agonistas parciales y los
agonistas-antagonistas pueden precipitar un Síndrome de abstinencia en
pacientes dependientes de opioides agonistas.
Propiedades y efectos
Son drogas con acción hipnoanalgésica, antiespasmódica y antitusígena, y por
ellas se usan en terapéutica. Pero también producen depresión respiratoria,
edema pulmonar (característico de la sobredosis) y rigidez muscular. A nivel
cardíaco producen hipotensión arterial, principalmente si están asociados a
benzodiacepinas, y bradicardia.
En el aparato urinario dan espasmo ureteral con hipertonía del esfínter
vesical dificultando la micción, pudiendo llegar a la retención urinaria.
Es común encontrar rubefacción de cara, cuello y parte superior del tronco
por vasodilatación cutánea.
Retardan el vaciado gástrico y enlentecen la motilidad intestinal con la
consiguiente constipación. Provocan espasmo de las vías biliares evitando el
drenaje del colédoco.
Intoxicación aguda
Es un cuadro frecuentemente grave que puede ser mortal si no recibe
tratamiento inmediato. Se presentan en los adolescentes y adultos,
generalmente en consumidores habituales de este tipo de drogas o en niños
como consecuencia de una ingesta accidental o por error terapéutico.
La tríada característica de la sobredosis aguda está formada por: depresión
del sensorio, depresión respiratoria y miosis puntiforme bilateral. Otros
signos y síntomas son: euforia seguida de apatía, disforia alteración de la
capacidad de juicio, cianosis por hipoxia, disminución de los ruidos
intestinales, hipotensión arterial, bradicardia, espasticidad, hiporreflexia
y convulsiones. La muerte se produce por shock y paro cardiorrespiratorio.
El comienzo de los efectos tóxicos varía según la droga y la vía de
administración. Sus efectos persisten en general de
Tratamiento de la intoxicación aguda
1-
Medidas de eliminación:
se indicarán según corresponda, vómito provocado o lavado gástrico,
administración de carbón activado y purgante salino.
Medidas de sostén: hidratación
parenteral, corrección del medio interno y shock, oxigenación – asistencia
respiratoria.
2-
Tratamiento específico:
-
Antagonista de los opioides:
Naloxona.
Acción farmacológica: bloquea los efectos de los opiáceos al ocupar sus receptores específicos. Su vida media (t ½) es menor que la de las drogas cuyos efectos antagoniza.
Está indicada en intoxicaciones agudas por opiáceos (confirmadas) y como prueba terapéutica, en cuadros comatosos sin diagnóstico.
Dosis:
Niños: 0,01 mg/Kg IV.
Si no hay respuesta se repiten las dosis cada 2 - 3 minutos, según
necesidad. Si el caso es severo la 2a dosis puede ser de
0,1 mg/Kg. Si al cabo de la dosis total de 2 mg no hay respuesta, se debe
descartar otra patología.
Adultos y adolescentes: 0,4 mg a 2 mg IV.
Si no hay respuesta se repiten las dosis cada 2-3 minutos hasta un máximo de
10 mg; si al cabo de la misma no hubiera respuesta, hay que descartar otra
patología.
Debido a que la vida media (t ½ ) de
la naloxona es menor que la de los opiáceos, es necesario observar la
reaparición de los síntomas de intoxicación. En función de ello se sugiere
la indicación de:
-
Naloxona 0,4 mg vía I.M.
-
Naloxona en perfusión: 4 ampollas de 0,4 mg en 500 ml de Dextrosa al 5%
(velocidad de administración: 0,4 – 0,8 mg/hora, pudiéndose aumentar según
necesidad).
En los pacientes drogadependientes debe interrumpirse la administración de
naloxona una vez lograda la respuesta clínica esperada y antes de la
aparición del síndrome de abstinencia.
El uso de los opioides en tiempo variable produce dependencia mixta
(psicofísica). Es conocido que las acciones de refuerzo y recompensa de la
conducta serían el resultado de la estimulación del sistema dopaminérgico
mesolímbico.
La administración reiterada, es decir varias veces al día, produce
dependencia física en pocas semanas, que a su vez conducirá al síndrome de
abstinencia al retirar la droga. Su comienzo, intensidad y duración variará
significativamente según el opioide utilizado. Para la heroína y la morfina
el síndrome aparece a las 8 – 12 horas de la última dosis.
Los síntomas tempranos más frecuentes son: bostezos, inquietud, anorexia,
midriasis, lagrimeo, sudoración. Estos aumentan llegando a su pico máximo a
las 48 – 72 horas en que se agregan calambres, piloerección, espasmos
musculares, mialgias, artralgias, diarrea, vómitos, taquipnea, hipertensión
arterial y taquicardia. Estos
síntomas persisten durante aproximadamente una semana y se acompañan de un
síndrome de abstinencia psíquico (deliberado) con demanda expresa de la
droga.
-
Internación en centro
asistencial
-
Medidas generales de sostén
-
Tratamiento farmacológico:
-
Disminución progresiva de la dosis diaria del producto (reducción de un 10 –
20 % cada 48 horas aproximadamente y según criterio del médico)
-
Administración de ansiolíticos
-
Clonidina:
-
Contención psicológica
Los niños recién nacidos de
madres que durante el embarazo han ingerido opiáceos regularmente, son
físicamente dependientes. Este cuadro se caracteriza por rinorrea, lagrimeo,
llanto agudo, hiperactividad, hipertonía, hiperreflexia, temblores, distress
respiratorio, diarrea, diaforesis,
trastornos de la succión, taquipnea, apnea, detención o pérdida de
peso, alcalosis respiratoria e hipoacusia.
No hay un acuerdo general sobre el mejor método para tratar este cuadro,
aunque el más efectivo y
racional parece ser el
paregórico en dosis de 0,2 ml por
vía oral cada 3 o 4 horas. Debe vigilarse con atención al recién nacido, ya
que la abstinencia de un opioide puede ser letal para el mismo.
Conocida popularmente como "merca", "dama blanca" o "frula", la cocaína es
la droga ilícita que provoca mayor demanda por urgencias en centros
asistenciales de nuestro país. Es la benzoilecgonina y pertenece junto con
las anfetaminas al grupo de drogas simpaticomiméticas y estimulantes del
Sistema Nervioso Central. Originaria de América Central y del Sur, es el
principal alcaloide del arbusto "Erythroxylon Coca". El uso de sus hojas se
remonta a épocas anteriores a los 1500 años a.C., ya que los Incas las
masticaban para aumentar su resistencia y su capacidad de trabajo en grandes
alturas. Aislada por Nieman en el año 1857, fue usada por Sigmund Freud en
el tratamiento de la depresión y de las adicciones a alcohol y a opioides.
En los principios del siglo XX se decidió controlar el cultivo de la planta
por los efectos adictivos y la peligrosidad de su uso.
La cocaína tiene aspecto de polvo blanco, sabor amargo y produce por
contacto bucal insensibilidad gustativa.
Se consume fundamentalmente de cinco formas:
1-
Clorhidrato de cocaína:
Contiene el 89 % de cocaína. Es un polvo cristalino blanco, soluble en agua,
que se descompone antes de alcanzar el punto de ebullición por lo que no se
puede fumar. Es la forma más difundida, usándose por aspiración nasal o por
vía intravenosa. Suele estar adulterada con anfetaminas, cafeína, polvo de
vidrio molido, azúcar, ácido ascórbico o teofilina, entre otros.
2-
Sulfato de cocaína:
Conocida también como "pasta base" es el sulfato de cocaína, tiene un punto
de ebullición de 250º C por lo que se puede fumar. Contiene del 40 al 85% de
cocaína.
3-
Base libre purificada:
Es el "crack". Se produce por ebullición del clorhidrato en una solución de
bicarbonato de sodio, seguido de extracción con un solvente. Es de uso poco
frecuente en nuestro medio. Puede fumarse.
4-
"Coqueo":
es la rumiación de las hojas frescas de coca, con la incorporación de
bicarbonato de sodio. Es una
práctica común en el altiplano y algunas provincias del noroeste argentino.
Contiene del 0,5 al 1 % de cocaína.
5-
"Té de coca":
la infusión de coca, al igual que el "coqueo" producen la absorción del
principio activo (cocaína) que es metabolizado y excretado por orina, según
se demostró en un estudio llevado a cabo en
Se absorbe por todas las vías (oral, rectal, vaginal, intravenosa,
intranasal, inhalatoria) aunque la oral es de uso poco frecuente. Es
metabolizada por las estearasas plasmáticas y hepáticas a benzoilecgonina
(principal metabolito) y a metilester de ecgonina, que se eliminan por
orina. Del 10 al 20 % se excreta sin cambios. La vida media plasmática (t ½)
es de 60 minutos aproximadamente (aunque algunos autores sostienen que es de
Si la cocaína se acompaña de la ingesta de bebidas alcohólicas,
se produce en el organismo un único metabolito: la etilcocaína. Este
metabolito activo tiene un efecto similar a la cocaína sobre la
estimulación psicomotora, pero produce mayor depresión sobre la función
cardíaca y tiene a su vez una vida media más larga.
Las acciones más importantes de la cocaína son:
1-
Inhibición de la recaptación de noradrenalina: esto produce un efecto
simpaticomimético.
2-
Estimulación de la liberación de dopamina: También disminuye la recaptación
de dopamina. Este efecto produce estimulación del Sistema Nervioso Central.
3-
Bloqueo de la reabsorción de serotonina: esto lleva a la reducción de la
concentración de serotonina y sus metabolitos con lo que reduciría la
necesidad fisiológica del sueño.
4-
Inhibición del flujo de sodio en los tejidos neuronales: ello produce el
afecto anestésico y es responsable de la depresión del SNC.
La intoxicación aguda por cocaína representa una emergencia clínico
toxicológica dependiendo su
gravedad de la cantidad de droga consumida, de su pureza y del paciente.
Siendo motivo frecuente actualmente en las salas de emergencia de los
hospitales, requiere de profesionales capacitados para un rápido arribo al
diagnóstico preciso y la implementación del tratamiento adecuado.
Los signos y síntomas más frecuentes son:
A nivel cardiovascular produce un aumento del gasto cardíaco, palpitaciones,
taquiarritmias, vasoconstricción intensa que conduce a hipertensión
arterial, infarto agudo de miocardio (IAM), miocarditis, endocarditis de
válvulas aórtica y mitral, ruptura y disección aórtica, compromiso de vasos
periféricos.
Debe destacarse que los efectos no se relacionan con la vía, cantidad
consumida o frecuencia de uso, siendo mayor el riesgo de manifestaciones
graves en la primera hora posterior al consumo.
Las arritmias más frecuentes son las supraventriculares (taquicardia
sinusal, fibrilación auricular) pudiendo aparecer en casos graves arritmias
ventriculares, como fibrilación ventricular,
secundaria a aumento de catecolaminas circulantes, aumento de Ca2+
intracelular en el miocardio y bloqueo de canales rápidos de Na+.
El IAM puede darse con o sin enfermedad coronaria previa, produciéndose una
vasoconstricción focal o difusa de las arterias, agravada por alteraciones
en los mecanismos vasodilatadores, como la liberación de óxido nítrico y
prostaciclina en las células endoteliales. Puede haber infarto renal.
La trombosis de arterias aorta y/o mesentérica es infrecuente.
Factores mecánicos
ligados a HTA y un hematoma subintimal, pueden conducir a la disección y
ruptura de la aorta.
En casos severos puede haber hipotensión arterial y shock.
Sobre el SNC pueden encontrarse hemorragias intracerebrales y subaracnoideas, infartos de cerebro, cerebelo y médula, convulsiones tónico clónicas, temblores, cefaleas, reacciones distónicas. En el aparato respiratorio da taquipnea, broncoespasmo, edema pulmonar, paro respiratorio por acción central, pulmón de “crack” (eosinofilia, hemoptisis, broncoespasmo, infiltrados pulmonares, dolor torácico).
Produce priapismo y gangrena de pene por aplicación directa, disfunción
sexual con excitación al comienzo e impotencia posterior, galactorrea,
amenorrea, e insuficiencia renal aguda secundaria a mioglobinuria por
rabdomiólisis, en el aparato genitourinario.
Los trastornos psiquiátricos y conductuales más frecuentes son: insomnio,
euforia, excitación, labilidad emocional, agitación, irritabilidad,
confusión, alucinaciones visuales, olfatorias, auditivas y táctiles,
trastornos de la memoria, ataques de pánico, ideación suicida,
comportamiento violento, psicosis paranoide aguda, conducta estereotipada,
movimientos compulsivos, bruxismo.
A nivel ocular se observa midriasis, nistagmus vertical, iritis, inyección
conjuntival, lagrimeo, fotofobia, anisocoria, ambliopía bilateral y dolor
ocular.
Las complicaciones pueden variar según la vía de administración, teniendo
entonces flebitis, abscesos, trastornos circulatorios locales y endocarditis
derecha, así como enfermedades de transmisión sanguínea como las
hepatitis y el VIH en los pacientes que usan la vía intravenosa, o,
rinitis, sinusitis, perforación del tabique nasal, entre otras, en aquellos
que utilizan la aspiración nasal.
El diagnóstico de la intoxicación puede confirmarse con la detección de los
metabolitos en orina. Los mismos pueden ser detectados hasta 22 días después
de la supresión, en pacientes consumidores crónicos.
La intoxicación aguda por cocaína no posee tratamiento específico, pero
requiere terapéutica inmediata adaptada al cuadro clínico y su
fisiopatogenia.
Debe implementarse según el caso:
1-
Medidas generales de sostén, establecer vía intravenosa para hidratación
parenteral y administración de medicación, registrar pulso y tensión
arterial. Tomar muestra de sangre para realizar hemograma, y determinar
transaminasas hepáticas y enzimas cardíacas en el laboratorio. Siempre debe
efectuarse un electrocardiograma.
2-
Acidificación de la orina:
Considerando que hasta el 20 % de la cocaína se elimina sin cambios
por orina, siendo su excreción pH dependiente, es aconsejable usar este
método. Se utiliza ácido ascórbico por vía intravenosa para lograr un pH
urinario de 4,5 – 5, con la ventaja que esta vitamina, no altera el medio
interno.
-
Diluir 4 gr de ácido ascórbico en 500 ml de solución glucosada al 5 %
(protegiendo de la luz) y pasar
por infusión continúa en 2 horas.
-
Continuar con 1 gr de vitamina C en bolo cada 2 horas durante 12 horas.
Debe recordarse que antes de administrar el ácido ascórbico debe
descartarse la presencia de rabdomiólisis por el riesgo de producir
insuficiencia renal secundaria.
3-
Tratamiento de las convulsiones: Diazepam IV en bolo:
-
Dosis adultos: 5 – 10 mg (inicial) hasta un máximo de 30 mg
-
Dosis niños: 0,25 – 0,40 mg/Kg/dosis hasta 10 mg
4-
Tratamiento de la hipertensión arterial:
-
Leve a moderada: responde a la sedación con
diazepam
-
Grave: Nitroprusiato de sodio:
Labetalol: 0,25 mg/Kg en inyección intravenosa lenta.
5-
Tratamiento de las arritmias:
-
Labetalol (en iguales dosis que para la hipertensión arterial)
-
Fenitoína: 100 mg IV a una dosis máxima de 50 mg/minuto. Se repite cada 5
minutos hasta controlar la arritmia.
-
Lidocaína en caso de arritmias ventriculares.
6-
Tratamiento de precordialgia e isquemia:
-
De primera elección: AAS, NTG y BZD.
-
De segunda elección: Fentolamina (antagonista alfa adrenérgico)
-
La trombolisis no está recomendada excepto IAM persistente a pesar del
tratamiento médico y angiografía que demuestre oclusión coronaria.
-
El propanolol está contraindicado.
7-
Tratamiento de la hipertermia: métodos físicos.
8-
Tratamiento de la excitación psicomotriz: contención física y sedación con
benzodiacepinas, siendo el lorazepam en dosis de
9-
Medidas de contención psicológica
El consumo crónico de cocaína produce tolerancia y desarrolla dependencia
psicofísica, pero su importancia no impide la supresión brusca de la misma.
Los síntomas más frecuentes son: depresión, disforia, somnolencia, fatiga,
deseo compulsivo de la droga, hiperfagia
y bradicardia. Para tratarlo pueden administrarse ansiolíticos.
Químicamente la anfetamina es una fenilisopropilamina que carece de grupo
catecol y pertenece al conjunto de drogas simpaticomiméticas, además de
poseer una poderosa acción estimulante del Sistema Nervioso Central (SNC).
Se las conoce como “anfetas”, “cruces blancas”, y como “éxtasis” o “ice” a
sus derivados ilícitos (MDMA).
La anfetamina y su dextroisómero activo, la dextroanfetamina, con sus
derivados directos, la metanfetamina y el mitilfenidato poseen propiedades
farmacológicas similares. Otras drogas utilizadas como anorexígenos son
derivadas indirectas: fenmetrazina, mazindol, fenfluramina, dietilpropión y
se consideran sus análogos.
Fueron descubiertas en 1887 pero recién se las utilizó en medicina en 1927.
Durante
-
Estimula la liberación central de dopamina e inhibe su recaptación
-
Estimula la liberación periférica de noradrenalina (en la membrana
sináptica) e inhibe su recaptación
-
Estimula la liberación de serotonina e inhibe su recaptación
-
Estimula directamente los receptores noradrenérgicos y dopaminérgicos
-
Unión a los receptores serotoninérgicos en el caso de MDMA o MDA. (Ver
alucinógenos)
Las anfetaminas y sus metabolitos son bases débiles
(pKa: 9,9). Se absorben bien en el trato gastrointestinal,
utilizándose también por vía inhalatoria, subcutánea, intramuscular,
intravenosa y vaginal (como afrodisíaco). Por vía oral sus efectos aparecen
entre los 30 y los 60 minutos, alcanzando la mayor concentración en plasma
entre los 60 y los 120 minutos. Demoran el vaciamiento gástrico y disminuyen
la motilidad intestinal.
Atraviesan rápidamente la barrera hematoencefálica y se metabolizan en
hígado donde son hidrolizadas y desmetiladas por enzimas microsomales. Se
eliminan en 24 horas por orina los metabolitos (hidroxiefedrina y
norefedrina) y el 30 – 50 % como droga sin metabolizar, pudiendo llegar esta
última fracción al 60 % con orina ácida.
La anfetamina tiene una vida media de 5 – 30 horas con un volumen de
distribución de 3 – 51 l/Kg.
Dentro de los signos y síntomas más frecuentes en la intoxicación aguda por
anfetaminas, predominan los cardiovasculares y del SNC: insomnio, cefaleas,
midriasis, palpitaciones, dolor torácico, taquiarritmias cardíacas,
hipertensión arterial, IAM, inquietud y agitación, temblores, sudoración,
convulsiones, hipertermia y deshidratación, crisis de paranoia, psicosis
tóxica, rabdomiólisis e
insuficiencia renal secundaria. Pueden haber hemorragias intracraneales,
paro cardiorrespiratorio, coma y muerte.
1-
Medidas generales de eliminación y de sostén
2-
Acidificación de la orina (recordar que debe siempre descartarse previamente
rabdomiólisis).
Las anfetaminas desarrollan tolerancia y dependencia mixta con el uso
crónico, pero ello no impide la brusca suspensión de la administración.
Los síntomas son: ansiedad, insomnio, cólicos abdominales, mialgias, vómitos, diarrea, hiperfagia o a veces letargia y somnolencia. El tratamiento es sintomático.
La marihuana es la droga ilícita más utilizada en nuestro país. Es el cáñamo
de
La primera prueba del uso medicinal del cannabis es un herbario publicado
durante el reinado del emperador chino Chen Nung, hace 5000 años. Este era
recomendado para la malaria, los dolores reumáticos, y los trastornos
femeninos. Durante el siglo XIX se lo usó como estimulante del apetito,
sedante, antidiarreico, analgésico, antiparasitario, broncodilatador,
antimigrañoso, pérdida de la memoria, gonorrea y psicosis. Al finalizar el
siglo, fue reemplazada por otros fármacos.
Este vegetal contiene más de 400 compuestos químicos, de los cuales 60 o más
son los cannabinoides: sustancias psicoactivas que se encuentran
distribuidas en
toda la
planta, siendo el del
D9
tetrahidrocannabinol
(D9
- THC) el isómero responsable de la mayoría de los efectos psicológicos de
la marihuana. La
concentración del
D9
- THC en ella varía entre el 0,5 y 6 %, estando sus mayores concentraciones
en los cabos florecidos de los extremos.
Se llama haschish al exudado resinoso seco de estos cabos, utilizándose
actualmente el término de marihuana para referirse a cualquier parte de la
planta o extracto de ella que produzca cambios somáticos o psíquicos en el
hombre.
En la clasificación de drogas de abuso, la marihuana ocupa una categoría
propia dado que se comporta como una droga psicoestimulante,
psicodepresora y alucinógena.
El
D9
– THC interactúa con distintos
sistemas neurotransmisores: noradrenérgico, dopaminérgico, colinérgico,
serotoninérgico y GABAérgico, con efectos propios a bajas dosis, mientras
que con dosis altas, presenta efectos similares a otros hipnosedantes.
Se han identificado receptores específicos para los cannabinoides,
denominados
CB1
y
CB2,
así como un ligando endógeno, derivado del ácido araquidónico al que se
llamó
Anandamida.
Los receptores CB1 están localizados a nivel del sistema nervioso
central, en ganglios de la base, hipocampo, cerebelo, corteza cerebral y
tienen una acción inhibidora sobre la proteína G que a su vez está unida a
la adenilciclasa de un modo inhibitorio. La unión de los cannabinoides con
estos receptores es la
responsable de la mayoría de los efectos.
Los receptores CB2 tienen localización periférica en macrófagos y
monocitos.
Por la vía inhalatoria a través del fumado se obtiene el mayor porcentaje de
biodisponibilidad del
D9
– THC, absorbiéndose entre el 10 y el 50 %, en cambio por vía digestiva, la
absorción es de 1 – 10 %. El pico plasmático se alcanza entre los 7 y 8
minutos de comenzar a fumar, pero los efectos clínicos máximos
(cardiovasculares y del SNC) aparecen a los 20 – 30 minutos. Circula unido a
proteínas en un 99 %, distribuyéndose
en tejidos ricos en lípidos.
No existe correlación entre los efectos psicosomáticos y las concentraciones
sanguíneas dado que éstos se correlacionan mejor con el total de
D9
– THC en estado libre solamente.
Se hidroliza rápidamente en el hígado por las enzimas microsomales,
eliminándose el 65 % de los metabolitos por heces y del 18 al 23 % por
orina. La eliminación es lenta (a veces de
Desarrolla una rápida tolerancia para los efectos autónomos y psicoactivos,
siendo cruzada con el alcohol y los opiáceos. Genera una dependencia
psicofísica, aunque el síndrome de abstinencia no impide la brusca
suspensión de la droga.
Los efectos más importantes ocurren en el aparato cardiovascular y en el
SNC. Las funciones sobre las que actúa selectivamente son: la coordinación
motora y la función cognitiva.
Se puede ver: relajación, euforia, midriasis (a veces miosis), marcada
inyección conjuntival, sequedad de mucosas, nistagmus, aumento del apetito,
alteraciones de la percepción, compromiso de las funciones cognitivas,
palabra arrastrada, taquicardia sinusal, aumento de la presión sistólica en
posición supina con hipotensión ortostática, flashbacks, despersonalización,
ilusiones y alucinaciones, y a dosis altas, psicosis tóxicas.
Están afectados el humor, la
memoria, la atención, y el tiempo de reacción, aún con dosis
bajas o moderadas, persistiendo estos efectos 4 – 8 horas después que
los efectos subjetivos de la droga han disminuidos.
Las dosis letales para el hombre se desconocen.
Si bien es poco frecuente la consulta en los Servicios de emergencia por
episodios agudos, éstas se producen en la mayoría de los casos por pacientes
probadores (primera experiencia).
Existen varios factores que influyen en la intensidad de las propiedades
psicoactivas del
D9
– THC: su potencia, la vía utilizada, la técnica del fumado y la forma de
preparación del “porro” (cigarrillo), la dosis, las experiencias previas del
consumidor y sus expectativas, entre otros. Suelen verse cuadros de ansiedad
que conducen a crisis de angustia, cuando se trata de experimentadores.
Hay aumento de la sensibilidad a los estímulos externos, los colores se
perciben más luminosos y brillantes, con sensación subjetiva de
enlentecimiento del tiempo.
Los trastornos de la coordinación motora aparecen con dosis bajas y duran
más en el tiempo que la euforia (pueden persistir más de 12 horas),
potenciándose con el alcohol.
No existe tratamiento específico para la intoxicación aguda con
D9
– THC.
Los cuadros psiquiátricos
pueden tratarse, según el caso con benzodiacepinas (diazepam) o con
neurolépticos (haloperidol). Debe contenerse psicológicamente al paciente.
Los síntomas que se observan con el uso crónico son: fatiga crónica,
letargia, cambios de los grupos de pertenencia con abandono de las
actividades deportivas, estudiantiles y/o laborales, cefaleas,
irritabilidad, trastornos del estado anímico, ataques de pánico, cambios de
la personalidad, alteraciones de la memoria, compromiso del razonamiento
abstracto, demencia. En el tracto respiratorio se ve: tos seca, congestión
nasal, exacerbación del asma, infecciones frecuentes, bronquitis crónica,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer de pulmón. En el hombre es
frecuente observar impotencia, disminución de la libido, infertilidad
secundaria, disminución del tamaño testicular con espermatozoides anormales.
En la mujer, trastornos menstruales, amenorrea, dismenorrea, alteración en
los niveles de prolactina. Se han evidenciado trastornos de la inmunidad
celular.
El Síndrome amotivacional
se caracteriza por apatía y desinterés en las actividades y en el
logro de objetivos, dependiendo ello de las características de personalidad
del paciente y las del medio, aunque es controversial si es producido
específicamente por la marihuana.
Los flashbacks son eventos breves
que suelen ser desencadenados por el uso de otras drogas, por estrés o por
estímulos ambientales, reproduciendo una experiencia alucinatoria vivida
previamente bajo el efecto de la marihuana (es más común en los pacientes
abusadores de ácido lisérgico). Pueden ser placenteros o desagradables,
aparecen semanas o meses después de la experiencia original y tienden a
disminuir en intensidad, frecuencia y tiempo de duración.
El síndrome de abstinencia es leve, aparece aproximadamente a los 10 días de
suspendida la droga y dura de
SOLVENTES VOLATILES
Toda sustancia gaseosa o que desprenda vapores a temperatura ambiente, que difunda rápidamente y que sea muy bien absorbida a través del pulmón es llamada compuesto volátil.
Si bien muchas sustancias responden a estas características, son los hidrocarburos los más utilizados como drogas de abuso. Por ser altamente solubles en lípidos, se distribuyen rápidamente por el Sistema Nervioso Central produciendo euforia y desarrollando su capacidad adictiva.
Desde la época de
Clasificación
Los solventes volátiles comprenden, químicamente, un conjunto de variadas
sustancias que
1-
Hidrocarburos alifáticos
-
Gas natural (metano y etano)
-
Gas de petróleo líquido (butano y propano)
-
Bencina
-
Nafta
-
Kerosene
-
Alcoholes minerales
-
Combustible de avión
-
Gasolina
Fuentes y usos:
Combustibles para motores, lámparas, encendedores, solventes para grasas,
pinturas, plásticos.
2-
Hidrocarburos aromáticos
Entre ellos:
-
Benceno
-
Metilbenceno (tolueno)
-
Dimetilbenceno (xileno)
Fuentes y usos:
Solventes para pinturas acrílicas, pegamentos, cementos, colas, tintas
indelebles, plásticos.
3-
Alquilhaloides
Entre otros:
-
Cloruro de metilo
-
Cloruro de metileno
-
Cloruro de etilo
-
Triclorometano (cloroformo)
-
Tricloroetileno
-
Tetracloruro de metano
-
Tetracloruro de acetileno
-
Freones (fluobromometano y cloromono-fluorometano)
-
Tetracloruro de carbono
Fuentes y usos:
Propelentes de aerosol, quitamanchas y líquidos para limpieza a seco,
líquidos refrigerantes, anestésicos cutáneos, líquido corrector para máquina
de escribir.
4-
Alquilnitritos
-
Nitrito de amilo
-
Nitrito de propilo
- Nitrito de butilo
Fuentes y usos:
Antídoto para la intoxicación con cianuro, vasodilatadores, combustible para
jet.
5-
Eteres
Fuentes y usos: Combustible de cohetes, solvente para alcaloides, tintas, éteres, goma, lacas, aceites, pinturas, plásticos, resinas.
6-
Cetonas
Fuentes y usos: Limpia esmalte
de uñas, solvente para adhesivos, derivados de la celulosa.
Prácticas de inhalación:
Según denominación inglesa pueden efectuarse de las siguientes maneras:
-
Sniffing:
Inhalación de vapores directamente de un recipiente abierto o de una superficie
recientemente impregnada.
-
Huffing:
Inhalación de vapores desde una tela recientemente impregnada que se coloca
cubriendo boca y nariz.
-
Bagging:
Inspiración y espiración dentro de una bolsa de papel o plástico en la que se ha
colocado la sustancia.
La extensa superficie capilar del sistema alveolar pulmonar es la responsable
primaria del inmediato efecto de los solventes volátiles al ingresar por vía
inhalatoria al organismo. Su eficacia se compara con la de la inyección
intravenosa.
Debido a sus características lipofílicas y su naturaleza desgrasante, estas
sustancias causan severo y frecuente daño neurológico irreversible, por
afectación de la mielina y de la membrana neuronal. La esfera cognitiva y la
conducta también se ven afectadas.
Actualmente la hipótesis del mecanismo se centra en la presencia de un ligando a
la entrada de los canales iónicos, asociado con los receptores de glutamato y
GABAA. Dado el efecto anestésico – like de los hidrocarburos, la
acción de estos neurotransmisores en sus receptores se ve potenciada.
Cada sustancia tiene su particularidad de metabolismo, pero la eliminación se
produce por una combinación de tres vías: excreción pulmonar, urinaria y
metabolización hepática.
Los efectos aparecen entre segundos y minutos después de la inhalación,
produciéndose la concentración pico en sangre entre los 15 y 30 minutos. Los
efectos máximos se ven más tarde, debido a la lenta difusión en los tejidos.
La gravedad del cuadro clínico depende siempre de la dosis administrada
(concentración de vapor x volumen minuto respiratorio x duración de la
exposición).
La vía inhalatoria aumenta el riesgo tóxico ya que la absorción pulmonar evita
el metabolismo del primer paso hepático.
Los signos y síntomas de la intoxicación aguda por hidrocarburos alifáticos y
aromáticos (son los de uso
frecuente) más comunes son: mareos, cefaleas, irritación del tracto
respiratorio, neumonitis química (con concentraciones elevadas), anorexia,
diplopía, acúfenos, alucinaciones visuales y auditivas, síntomas
gastrointestinales, excitación psicomotriz, euforia, temblores, ataxia,
convulsiones. Es constante la presencia de depresión del SNC en grado variable:
estado de ebriedad, somnolencia, obnubilación, estupor, narcosis o coma.
Producen edema cerebral.
A nivel cardiológico se evidencian arritmias (sensibilizan el miocardio a las
catecolaminas), miocardiopatías e infarto agudo de miocardio, hipotensión
arterial.
Alteraciones hemáticas, así como daño hepático y renal, acidosis tubular renal,
rabdomiólisis y metahemoglobinemias pueden estar presentes.
Son complicaciones graves la oclusión de la arteria carotídea, la hipertensión
endocraneana, edema pulmonar, las arritmias cardíacas, asfixia o la depresión
respiratoria.
En el caso de los niños inhaladores de pegamento, suelen encontrarse restos del
mismo en cara, manos y en la ropa. El estado de “ebriedad” en los mismos debe
hacer pensar en la intoxicación por hidrocarburos.
La confirmación diagnóstica se da con la presencia en la orina de fenol para la
intoxicación con benceno, ácido hipúrico en la intoxicación por tolueno, ácido
tricloroacético y tricloroetanol, en el tricloroetileno, o ácido metilhipúrico
cuando se usó xileno.
Tratamiento
Son intoxicaciones sin tratamiento específico, a excepción de los casos muy poco
frecuentes de uso de metanol, o las intoxicaciones por nitritos y por
tetracloruro de carbono.
Las medidas generales consisten en hidratación parenteral con expansores de
volumen, corrección del medio interno, oxigenación y tratamiento de las posibles
complicaciones como trastornos de la tensión arterial, arritmias cardíacas,
depresión respiratoria.
Las convulsiones se tratan con diazepam y los cuadros alucinatorios y la
excitación psicomotriz severa con haloperidol.
ALUCINÓGENOS
Cuando en 1943 Albert Hofmann descubrió las propiedades alucinógenas de la dietilamida del ácido lisérgico (LSD), los usos originales de los alucinógenos, limitados históricamente por la geografía, creencias religiosas y ceremonias rituales cedieron su lugar a uno recreacional. Pero, ¿qué es un alucinógeno? Algunos investigadores definen como tal a todo agente causante de alteraciones perceptivas, cognitivas y emotivas en ausencia de otras alteraciones del sensorio. Sin embargo, como suelen hacerlo todas las definiciones, esta tiene sus fallas. Veremos entonces que algunos tóxicos, como los anestésicos disociativos o ciertos hongos, producen importantes alteraciones de la conciencia, y no por eso puede dejar de considerárselos como alucinógenos.
Dietilamida del Ácido Lisérgico (LSD)
El LSD constituye el
tóxico patrón de los alucinógenos. Se origina en el ácido lisérgico, el
componente activo más importante del hongo
Claviceps purpurea. Este parásito del
centeno, cebada, trigo y hasta de hierbas salvajes ha producido intoxicaciones
consistentemente desde
Sin embargo, su aparición en el mundo de la toxicología analítica se produjo el 16 de abril de 1943 cuando Albert Hofmann se vio obligado a interrumpir su trabajo en su laboratorio, en el medio de la tarde, sintiéndose profundamente inquieto y mareado. Estos fenómenos se dieron luego de haber ingerido accidentalmente una pequeña cantidad de uno de los derivados del ácido lisérgico en los que había estado trabajando hacía ya unos años, el LSD-25.
Más tarde, impelido por esta primera experiencia, realizó un auto-experimento. Ingirió una solución de 0.25 mg de tartrato de dietilamida diluida en 10 cm3 de agua. La solución probó ser insípida. Luego de media hora comenzó a experimentar mareos, ansiedad creciente, distorsiones visuales y un intenso deseo de reír. A partir de ese punto, Hofmann no pudo seguir registrando su experiencia. Sin embargo, más tarde, pudo reconstruir sus recuerdos. Camino a su casa las imágenes ondeaban y se distorsionaban mientras sentía un intenso temor. A pesar de que conducía una bicicleta rápidamente no percibía avance alguno en su recorrido. Una vez en casa, los objetos familiares adquirían formas grotescas y amenazantes. Por momentos, círculos y espirales de colores llenaban su habitación que parecía moverse rítmicamente. Sentimientos de miedo, desesperación e indefensión lo invadían. Finalmente, sintió que estaba fuera de su cuerpo. Hacia la noche, los efectos fueron gradualmente disminuyendo en intensidad hasta que pudo concebir el sueño.
Este primer relato de
Hofmann describe los efectos típicos de una dosis baja, posiblemente
Su segunda ingestión nos revela el efecto de una dosis más elevada. En una primera etapa aparecen mareos y ansiedad 20 o 30 minutos luego de la ingesta. Estos síntomas se corresponden con signos de activación simpática: aumento de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial, midriasis, piloerección, hiperreflexia y leve pirexia. Algunos signos de activación parasimpática como sialorrea, epífora y rubor facial pueden observarse.
En una segunda etapa, se desarrolla un período de distorsión progresivo de la percepción. Las ilusiones suelen ser el efecto prominente del LSD. Los colores parecen más intensos, las formas aparecen alteradas y el sujeto puede focalizar su atención en objetos inusuales. Pueden ocurrir alucinaciones en cualquier modalidad sensorial siendo más frecuentes las visuales. Los delirios son poco comunes aunque pueden estar presentes. La percepción del paso del tiempo se altera. Las sinestesias, es decir, la fusión de modalidades sensoriales, suele observarse con menos prevalencia en la clínica que en la literatura.
Finalmente, la
intensidad de los efectos decrece, siendo alrededor de
En una tercera etapa, existe un período llamado residual, en el cual permanecen alteraciones del sueño y pueden reaparecer los efectos alucinógenos. Este período no suele extenderse más allá de las 24 o 36 horas de la ingesta.
La evidencia científica actual sugiere que el LSD mediaría sus acciones a través de su unión a receptores 5-HT2A. Al ser un agonista parcial de este receptor se explica su capacidad para actuar como antagonista a nivel sistémico (produciendo, por ejemplo, inhibición de la función plaquetaria) y potente agonista en el sistema nervioso central (SNC).
El mecanismo alucinógeno del LSD ha sido motivo de intensas investigaciones. A nivel cortical, el LSD produciría la activación de células piramidales a través de dos mecanismos diferentes pero sinérgicos. Por un lado ejerce un efecto agonista directo sobre receptores 5-HT2A en estas células, aumentando su excitabilidad. Y, por otro, también actuando sobre receptores 5-HT2A, produce el aumento de liberación de glutamato sobre la célula piramidal por parte de los axones de proyección tálamo-cortical. Estas proyecciones llevan hacia la corteza la información sensorial que ha sido procesada a nivel talámico. El efecto final sería el aumento de la excitabilidad cortical sumado al aumento del tono glutamatérgico talámico.
Datos obtenidos en modelos experimentales parecerían indicar que al aumentar la excitabilidad cortical por las dos vías descriptas, el LSD altera el circuito que normalmente lleva información sensorial a la corteza. Este hecho se corresponde con el aumento y la distorsión de las percepciones experimentados durante la intoxicación por LSD. Asimismo, explicaría la falla de los mecanismos de filtro normales que normalmente nos permiten focalizar la atención en determinados estímulos, descartando los menos relevantes.
Existe una variabilidad considerable en la respuesta a LSD entre individuos y en una misma persona en diferentes momentos. Esto parece estar relacionado con la situación ambiental al momento del consumo y con la personalidad del sujeto y sus expectativas. Por ejemplo, en estudios tempranos sobre el LSD como modelo de psicosis, se demostró que sujetos advertidos sobre los posibles efectos adversos de la droga sufrieron con frecuencia ansiedad, pánico y sentimientos de irrealidad y pérdida de control. Las personas que experimentan este tipo de efectos durante la intoxicación aguda por LSD suelen ser los que se presentan en las guardias hospitalarias. A estas intoxicaciones se las denomina, en términos generales, malos viajes (bad trips). La característica fundamental es la presencia de sentimientos de terror y profunda depresión.
Estos casos, una vez realizado el diagnóstico, suelen ser tratados exitosamente tranquilizando al paciente y eventualmente mediante el uso de benzodiacepinas y la provisión de medidas generales de sostén. El uso de neurolépticos de acción anti-dopaminérgica puede intensificar el cuadro.
El LSD se obtiene generalmente adsorbido en pequeños rectángulos de papel (pepas, blotters) y, con mucha menor frecuencia, en forma de terrones de azúcar, aspirinas o solubilizado en agua o alcohol. La administración es oral. Otras vías menos frecuentes son la endovenosa y la ocular. El LSD no se fuma. El antecedente de un alucinógeno fumado debe sugerir intoxicación por fenciclidina (ver PCP).
El consumo de LSD produce tolerancia y tolerancia cruzada a psilocibina, psilocina y mescalina (ver Plantas Alucinógenas). En seres humanos se desarrolla entre los 4 y 7 días de consumo continuo, y decae en 3 días. Por el contrario no produce tolerancia a anfetaminas alucinógenas ni a marihuana. Asimismo, el LSD no produce síndrome de abstinencia ni adicción. No existen modelos de autoadministración de LSD que evidencien efectos de refuerzo positivo. Este hecho correlaciona con la incapacidad de aumentar los niveles de dopamina en el sistema dopaminérgico mesolímbico.
No hay reportes de muerte por LSD. La dosis letal 50 en roedores es de 150.000 mg /Kg. Existen reportes sobre ocho personas que confundieron LSD puro con cocaína e inhalaron cantidades estimadas entre 10.000 y 100.000 mg. En estas condiciones, todos los pacientes sufrieron confusión, alucinaciones y hemorragias posiblemente producidas por el antagonismo de los efectos de la 5-HT a nivel plaquetario. Todos se recuperaron.
Aunque el LSD no haya provocado muertes por sobredosis, sí han ocurrido accidentes fatales durante intoxicaciones con esta droga. Creer que uno tiene poderes sobrehumanos mientras nuestro juicio está alterado por el uso de alucinógenos puede llevar a severas lesiones o a la muerte. Algunas lesiones son extremadamente particulares. Por ejemplo, daño ocular severo e irreversible puede resultar de mirar fijamente al Sol bajo los efectos del LSD. Adicionalmente, se han reportado suicidios durante el transcurso de malos viajes.
Dentro de los efectos crónicos por consumo de LSD se encuentra la inducción de cuadros psicóticos crónicos y trastornos depresivos. Algunos estudios han estimado la incidencia de psicosis inducida por LSD en 8/10.000. Sin embargo estas drogas no parecen producir alteraciones de novo, sino que las precipitan en individuos predispuestos.
Otro de los efectos adversos crónicos del uso de LSD son los llamados flashbacks. Este fenómeno, que ha sido clasificado por el DSM IV (1994) como Desorden Perceptual Persistente por Alucinógenos (HPPD, en inglés), consiste esencialmente en la reexperimentación recurrente de una o más de las alteraciones perceptivas previamente inducidas por el consumo de LSD, pero en ausencia completa de la droga. La forma de presentación suele consistir en la aparición de síntomas visuales que pueden persistir por meses y hasta por años. Las manifestaciones más comunes incluyen las pseudoalucinaciones, los falsos movimientos en la periferia visual, la visión de luces coloreadas, estelas tras un objeto móvil, macropsias, micropsias y lentificación del tiempo. Los episodios pueden durar de segundos a pocos minutos. Los factores precipitantes son el estrés, la fatiga, ambientes oscuros, uso de marihuana, neurolépticos y estados de ansiedad.
El éxito del tratamiento es parcial e incluye benzodiacepinas y psicoterapia. Debe contemplarse el tratamiento de comorbilidades frecuentes como los trastornos depresivos, psicosis y trastornos de pánico.
Anfetaminas Alucinógenas
Tanto el metilendioximetanfetamina (MDMA, éxtasis, adán) como el metilendioxianfetamina (MDA, droga del amor) pertenecen a las feniletilaminas. Sus mecanismos de acción incluyen la liberación presináptica de 5-HT, dopamina y noradrenalina por desplazamiento de las mismas a nivel de sus vesículas de almacenamiento. Asimismo, inhibirían la recaptación presináptica de aminas así como su degradación a través del sistema de monoaminooxidasa. Estos mecanismos explican el efecto simpaticomimético de este grupo, característico de las anfetaminas, así como también su refuerzo positivo, responsable de su potencial adictivo. En cuanto a sus efectos alucinógenos, estos estarían mediados por la activación de receptores 5-HT2A en forma análoga al mecanismo de acción del LSD.
El MDA y el MDMA tuvieron su auge durante
la década de 1980, cuando comenzaron a ser utilizados como coadyuvantes en
psicoterapia. Sin embargo, en 1985 se describió que el MDA ejercía efectos
tóxicos sobre neuronas serotoninérgicas de rata. Fue a partir de entonces que
En el año 2002, la revista Science publicó un trabajo que brindaba evidencia de que, en primates, la administración prolongada de MDMA llevaba a la destrucción de células dopaminérgicas de la sustancia negra, produciendo una condición similar a la enfermedad de Parkinson. Casi simultáneamente se había aprobado en Estados Unidos y en España un ensayo clínico para evaluar los posibles efectos terapéuticos del MDMA en pacientes con trastornos por estrés post-traumático. Los ensayos fueron suspendidos, pero debido a que más tarde se comprobó que en el reporte citado se había utilizado metanfetamina en lugar de MDMA se siguió adelante con los estudios. Los mismos no han concluido aún.
El consumo de ambas drogas se produce por vía oral y el MDMA se metaboliza por desmetilación a MDA a nivel hepático. Sus efectos comienzan alrededor de los 30 minutos con una duración total de entre 6 y 8 horas. Su eliminación es renal y aumenta por la acidificación del pH urinario.
El cuadro clínico es similar a la intoxicación por LSD con el agregado, en dosis altas, de efectos simpaticomiméticos tales como hipertensión arterial, taquicardia y rigidez muscular. Adicionalmente, intoxicaciones graves pueden provocar agitación y ataques de pánico, hipertermia y rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda.
La intoxicación aguda puede tratarse con medidas de sostén vital, benzodiacepinas y, eventualmente, acidificación urinaria habiendo descartado previamente la posibilidad de rabdomiólisis.
Anestésicos Disociativos
La fenciclidina (PCP) se desarrolló originalmente como un anestésico a mediados de los años 1950 pero su uso fue luego abandonado por la alta incidencia de confusión postoperatoria y alucinaciones. Integra junto a la ketamina el grupo de los anestésicos disociativos por su capacidad de producir anestesia con conservación de la conciencia. En la década de 1970 el PCP se transformó en una droga de abuso, primero por vía oral y luego fumada a través de su mezcla con tabaco o marihuana. Una vez consumido se absorbe rápidamente y atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica. Su mecanismo de acción fundamental es el antagonismo de receptores NMDA a glutamato a nivel cortical. Este hecho ha fomentado particular interés, ya que en la injuria neuronal por isquemia se producen fenómenos excitotóxicos por liberación exagerada de glutamato. En consecuencia, el desarrollo de análogos de PCP con menores efectos psicoactivos podría ser de alta relevancia clínica en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico.
A dosis bajas el PCP produce respiración superficial y taquipneica, aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca e incremento de la temperatura corporal. En dosis de 10 mg se acentúan los efectos descriptos y se agregan nauseas, visión borrosa, mareos y anestesia. Se produce además incoordinación y rigidez muscular que, en casos graves, puede llevar a rabdomiólisis. En dosis aún más elevadas produce convulsiones, coma, hipertermia y muerte. Sus efectos en la esfera psi son impredecibles. Estos incluyen despersonalización, distorsión de la percepción espacial, temporal y de la propia imagen corporal, alucinaciones y pánico. Eventualmente puede producir sentimientos de invulnerabilidad y fuerza sobrehumana. Los efectos crónicos del uso de PCP consisten en trastornos mnésicos y depresión.
Se han observado efectos de refuerzo positivo en modelos de autoadministración en animales. Existe además evidencia de tolerancia a los efectos del PCP y de síndrome de abstinencia en primates. Estos efectos no se han comprobado sistemáticamente en humanos. La intervención terapéutica debe ir dirigida a proveer medidas de soporte vital. El estado psicótico inducido por PCP puede tratarse con diazepam. Si éste se prolongara se utilizará haloperidol. No deben usarse neurolépticos con acción anticolinérgica, por ejemplo, clorpromazina.
La ketamina tiene propiedades similares al PCP. Se utiliza en anestesia veterinaria y médica. Se obtiene principalmente en forma líquida pero a partir de ella se generan formas sólidas que son inhaladas o comprimidas en píldoras para su ingesta. Sus efectos tóxicos son muy parecidos a los del PCP siendo sensiblemente menos potente.
Finalmente, el dextrometorfano puede producir efectos disociativos similares a los de los dos tóxicos descriptos. Su mecanismo de acción también es a través del antagonismo de receptores NMDA.
Plantas Alucinógenas
Dentro de los hongos utilizados como alucinógenos se incluye al género Psilocybe (cucumelo). Se han descrito más de 20 especies diferentes dentro de este genus, siendo las más importantes a los fines toxicológicos el P. Mexicana, P. Semilanceata, P. Cubensis y P. caerulescens. Sus principios activos son la psilocibina (O-fosforil-4-hidroxi-N-dimetil-triptamina) y la psilocina (4-hidroxi-N-dimetil-triptamina), siendo ésta producto de la desfosforilación a nivel intestinal de la primera. Otros principios con acciones alucinógenas incluyen la normaeocistina y la bacocistina. Todos ellos pertenecen a las indolalquilaminas y su similitud con la estructura de la 5-HT explica sus acciones agonistas sobre el receptor 5-HT2A.
Se
ha estimado en base a reportes hechos sobre humanos que la psilocina sería
P.
Semilanceata, la especie más difundida, crece en
condiciones de alta humedad y temperatura, preferentemente en zonas con
presencia de estiércol de animales de ganado. Posee un sombrero cónico, de color
oliva, que termina en punta (1-
El comienzo de acción se da en 30 minutos pero puede ser más rápido cuando se realiza una masticación prolongada. Sus efectos suelen ser ilusiones visuales, disforia, euforia y vértigo. Acompañando a esta sintomatología se constatan efectos atropínicos como rubefacción facial, hipertensión arterial, taquicardia y aumento de la temperatura corporal. En dosis altas se agregan retención vesical, sequedad de mucosas y aumento de los efectos alucinógenos. La duración de acción es de aproximadamente 6 horas.
Las diferentes especies de Datura (stramonium –chamico-, innoxia) contienen los mismos principios activos que otras solanáceas (Brugmansia, Atropa), principalmente escopolamina y, en menor cantidad, hiosciamina. Aquella se presenta en concentraciones suficientes para ejercer efectos psicotrópicos en las raíces, hojas y semillas de las Daturas.
Estas hierbas, que alcanzan alturas de
Las solanáceas
Brugmansia arborea,
B. aurea,
B. sanguinea,
B. suaveolens y
B. versicolor (Floripondio) contienen
los mismos alcaloides que las Daturas:
escopolamina, hiosciamina, atropina y otros alcaloides secundarios de los
tropanos, tales como norescopolamina, apoescopolamina y meteloidina. Las hojas y
tallos de B. aurea contienen un 0.3 %
de alcaloides de los cuales el 80 % corresponde a escopolamina, el principio
alucinógeno predominante. La planta es un arbusto que puede medir entre
El consumo se realiza principalmente a través de la maceración de las flores en bebidas alcohólicas o en infusión. Cuando la preparación es por cocimiento la liberación de nicotina a partir de las flores de Brugmansia constituye un importante factor de riesgo para la producción de arritmias potencialmente mortales.
Plantas como Atropa belladonna, Hyosciamus niger, H. albus y Mandrágora contienen los mismos principios activos: hiosciamina, atropina y escopolamina. Sus diferencias residen fundamentalmente en sus concentraciones. A. belladonna posee hiosciamina pero poca escopolamina, mientras que este principio es especialmente abundante en H. niger y Mandrágora. Las formas de consumo son variadas. Entre ellas se destacan las de H. niger cuyas hojas y semillas secas pueden fumarse o bien agregarse al preparado de diversas bebidas alcohólicas. Estas plantas tienen poca difusión en el Nuevo Mundo.
Para interpretar los efectos alucinógenos de las solanáceas mencionadas es útil recordar la farmacología de la escopolamina. Este antagonista muscarínico, a diferencia de la atropina, produce, en dosis bajas, importantes efectos a nivel del SNC. Sus acciones incluyen depresión de la conciencia, abotagamiento, amnesia y fatiga. También produce euforia, excitabilidad, inquietud, alucinaciones y confusión. Estos fenómenos solamente pueden obtenerse con dosis tóxicas de atropina.
Sus características externas son típicas de los hongos tóxicos. Existen tres variedades. La más característica muestra un sombrero rojo con verrugas blancas. La segunda tiene sombrero amarillo con verrugas de un tono ligeramente diferente mientras que la última tiene un sombrero enteramente blanco. Posee una volva blanca que se adhiere la base del tallo. Sus principios activos son el muscimol, el ácido iboténico, y la muscazona. El muscimol es el principio activo más importante, comportándose como agonista no selectivo de receptores GABA. Por otro lado, el ácido iboténico actúa como bloqueante de los receptores NMDA a glutamato. El principio activo más abundante en el hongo intacto es el iboténico pero, tanto en el proceso de secado como luego de su ingestión, se transforma por descarboxilación en muscimol.
Cabe mencionar que a pesar de haberse aislado la muscarina por primera vez de este hongo, sus concentraciones son pequeñas y además se absorbe muy pobremente. Los hongos se consumen secos al sol o tostados al fuego. También pueden consumirse en infusiones. El comienzo de acción se produce luego de los 30 minutos y hasta 3 horas luego de la ingesta y se manifiesta por vómitos, vértigo, somnolencia y depresión del SNC que puede llevar a un sueño profundo. Otros efectos son la euforia, disforia, visiones coloreadas y macropsias.
La conducta a seguir en los cuadros de intoxicación por los hongos y plantas alucinógenas descriptas consiste en medidas de rescate cuando fueran pertinentes (lavado gástrico, carbón activado), soporte vital (adecuado aporte de O2 e hidratación), benzodiacepinas y antipsicóticos cuando fueran necesarios. Es importante recordar no utilizar antipsicóticos con efecto anticolinérgico. Adicionalmente, en cuadros anticolinérgicos graves, se contempla la posibilidad de utilizar un inhibidor colinesterásico reversible como la fisostigmina.
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