FORO "USO MEDICINAL DE LA MARIHUANA: DEL MITO A LA EVIDENCIA"

Tomado de: Análisis detallado del Proyecto de ley número 80 de 2014 Senado http://www.imprenta.gov.co/gacetap/gaceta.mostrar_documento"p_tipo=22&p_numero=80&p_consec=40511

El jueves 23 de octubre de 2014 se llevó a cabo el Foro "Uso Medicinal de la Marihuana: Del Mito a la Evidencia", en el cual representantes del Gobierno Nacional, expertos investigadores en temas de criminalidad, violencia, prevención y consumo de sustancias psicoactivas, representantes de laboratorios farmacéuticos, médicos y pacientes, expusieron sus puntos de vista y observaciones sobre el proyecto de ley bajo estudio.

Al iniciar el debate, el Senador Juan Manuel Galán, relató la experiencia de su viaje al estado de Colorado junto con otros cuatro Senadores y el Viceministro de Justicia, para conocer la implementación de la regulación de la marihuana medicinal. Esta experiencia, le permitió a la delegación colombiana compartir con funcionarios públicos, representantes, Senadores, pacientes, médicos y encargados de dispensarios y conocer a fondo los detalles de esta implementación, así como la manera local de controlar asuntos como la publicidad del producto, la restricción del acceso a menores de edad y estrategias de prevención del consumo abusivo de la sustancia. Posteriormente, el Senador Jaime Amín Hernández representante del Partido Centro Democrático, que hizo parte de la comitiva que se trasladó a Estados Unidos, relató su asombro al evidenciar cómo pacientes que han sido tratados con medicina tradicional sin lograr resultados satisfactorios, han encontrado en el cannabis medicinal una nueva opción para tratar sus enfermedades. En especial, el Senador Amín, relató apartes de la entrevista hecha al médico tratante Alan Shackelford, quien dio testimonio de la eficacia del cannabis para el manejo de diversos tipos de dolores, y en especial como tratamiento en el diagnóstico de epilepsia refractaria en menores de edad. Así, los Senadores expusieron los logros del estado de Colorado en la regulación del uso terapéutico de la marihuana resaltando cómo, al lograr la regulación del mercado y la definición de impuestos sobre las ventas, el Departamento de Hacienda de Colorado en el primer semestre de 2014, había recaudado más de 30 millones de dólares, dinero destinado a la investigación de este tipo de medicina y de mejores estrategias de prevención. Al terminar, el Senador Amín afirmó que aunque su primera aproximación al tema fue con bastante escepticismo, luego de conocer la experiencia mencionada cambió sus ideas, concluyendo que una estrategia efectiva de control de la sustancia sumada a los esfuerzos de todas las autoridades competentes, permitirían lograr el mejor beneficio para la población.

Posteriormente, Alejandro Gaviria Uribe, Ministro de Salud y Protección Social inició su intervención respaldando el presente proyecto de ley, haciendo un llamado sobre la necesidad de iniciar el debate de marihuana con fines medicinales bajo evidencia científica y enfatizando en la importancia de que la política antidroga aborde los problemas de salud pública con gran respeto por los Derechos Humanos. Así mismo, resaltó que de acuerdo con un estudio que él mismo realizó en el que citó a varios expertos en la materia, es más seguro el consumo de marihuana que el de alcohol y que no hay conexión causal entre la legalización de la dosis mínima y el aumento del consumo en ningún país. Afirmó que las preocupaciones sobre esta sustancia han sido exageradas y que ha habido estudios en los que la legalización del uso medicinal ha tenido un impacto nulo o leve en el consumo, es decir, que es posible que la despenalización no lleve necesariamente a un aumento en el consumo. Por último, anunció que el Ministerio acompañará todo este proceso de regulación con responsabilidad, coherencia, apego a la evidencia y decidido compromiso.

Por su parte, Miguel Samper Strouss, Viceministro de Política Criminal y Justicia Restaurativa, celebró el inicio del foro sobre un cambio en la política de drogas en el país, resaltando que para reducir la violencia asociada con el narcotráfico, más que una mano dura es necesario una mano inteligente, es decir, una que dirija los mayores esfuerzos a los eslabones más fuertes de la cadena criminal y busque caminos alternativos al encarcelamiento para los eslabones más débiles del narcotráfico. De igual forma mencionó la necesidad de que el Estado haga una intervención integral del territorio en materia de drogas, que busque generar condiciones de seguridad, infraestructura, servicios de justicia, accesos de seguridad social en el campo, y que al mismo tiempo, esa nueva política antidrogas, sean una política participativa, integral, adecuada y adaptada a las necesidades del país. Para terminar, ratificó el respaldo del Gobierno nacional al presente proyecto de ley y a la búsqueda de una nueva política pública de drogas que diferencie los eslabones de la cadena del narcotráfico y atienda a las poblaciones que se ven más afectadas, por los círculos de criminalidad alrededor de estas sustancias.

Seguidamente, Andrés López, asesor de la Dirección de Política de Drogas del Ministerio de Justicia y del Derecho, indicó la importancia de hacer una diferencia entre el mito y la evidencia, aclarando algunas bases científicas para iniciar el debate. Así, mencionó que el cannabis es un género de plantas de flores pertenecientes a la familia Cannabaceae del cual se logran obtener subespecies o variedades diferentes por cruces entre sí, para modificar su composición química (que puede ir del 2% de THC (factor psicoactivo) a un 28% de THC) y lograr un efecto psic oactivo mucho más fuerte. Como resultado de lo anterior, explicó que existen variedades de cannabis que no son alucinógenas, por lo que no pueden denominarse como droga sino como cáñamo y que la marihuana como tal, tiene más de 400 componentes de los cuales 60 se denominan cannabinoides y endocannabinoides, que pueden ser producidos sintéticamente para emular la acción de THC.

Juan Carlos Garzón, Investigador del Woodrow Wilson Center y coordinador del proyecto "Crimen Organizado y Economías Criminales en América Latina y el Caribe", en la Universidad de Georgetown, se centró en cómo los legisladores deben lidiar con los mitos sobre este tema, desde la política. Así, abordó la complejidad de modificar percepciones y prejuicios sobre este tema y expuso cómo la política de drogas actual se funda en disposiciones internaciones que no se han modificado en 40 años desconociendo la evidencia existente. Continuando su exposición, hizo un llamado a los medios de comunicación a "poner los mitos en sus justas proporciones", con el fin de que aborden este debate desde un punto de vista serio e imparcial, que no caiga en la trampa de tomar hechos puntuales para construir reglas de carácter general. A manera de ejemplo, presentó un Estudio del "National Bureau of Economic Research", que muestra que entre los años 2004 y 2011 los Estados Federales de Estados Unidos que han decidido regular la marihuana medicinal, no han experimentado aumento del consumo de esta sustancia en menores de edad sino un leve ascenso en la población adulta, y una disminución en el consumo de cocaína, lo que pone en entredicho la teoría que el cannabis es la "puerta de entrada" para drogas más fuertes. Adicionalmente, afirmó que el consumo de marihuana en la población adolescente ha bajado en algunos Estados que han regulado el cannabis medicinal, por lo que en los Estados Unidos no hay información que pruebe un aumento desmedido en el consumo de los adolescentes, luego de la regulación legal.

Posteriormente, Carlos Arturo Carvajal, Catedrático Investigador y coordinador de estudios y programas de prevención y tratamiento del abuso de sustancias psicoactivas en Colombia, América Latina y el Caribe, mostró su preocupación por el tema del debate pues insistió en afirmar que en Colombia la marihuana no es ilegal para fines médicos o científicos. Así, respaldó el proyecto de ley bajo estudio, afirmando que es fundamental que el Estado continúe ejerciendo su rol como regulador y que sea quien determine cuáles son los beneficios y contraindicaciones del uso medicinal del cannabis.

William Quevedo Buitrago, Médico Magíster en Toxicología y Especialista en adicciones, centró su presentación en que los beneficios o riesgos del uso medicinal de la marihuana, yacían en la dosis que se les administra a los pacientes. Así, afirmó que el reto en esta materia estaba en sacar el mayor provecho de la planta y en concentrar esfuerzos en investi gaciones alrededor del tema, pues varios estudios demuestran su beneficio para ciertas enfermedades, pero al mismo tiempo, hay otros en los que su administración no sería lo más indicado. Es por esto que se deben iniciar las investigaciones necesarias en nuestro país con el fin de darle a los médicos y a los pacientes, mayor información sobre las posibilidades para el tratamiento de diversas enfermedades o para mejorar la calidad de vida de pacientes en etapa terminal.

Por su parte, Camilo Uribe Granja, Médico Toxicólogo y Coordinador de Toxicología del Hospital Infantil Universitario de San José, resaltó la importancia de la Ley 1566 de 2012 sobre tratamiento para las personas que son adictas a sustancias psicoactivas y acentuó el hecho de que la investigación que se debe llevar a cabo en el país, debe estar dirigida a encontrar variedades de marihuana con alto contenido de cannabidiol y menor concentración de THC. Recordó que nuestro país presenta altos índices de consumo de sustancias psicoactivas y especialmente de marihuana y resaltó la importancia de vincular al debate sobre este tema, a la comunidad científica quien será la que en últimas implemente las decisiones del legislador en materia de regulación de esta sustancia. Para llevar a cabo esa tarea, mencionó la necesidad de crear una Agencia Nacional de Cannabis, como órgano estatal encargado de la regulación, control y sanción de las disposiciones legales.

Seguidamente, Alberto Bravo Borda, Presidente Ejecutivo de la Asociación de Industrias Farmacéuticas Colombianas Asinfar, indicó que el tema central de la discusión sobre la marihuana es la dosis adecuada para curar o disminuir los problemas de personas que están padeciendo enfermedades de alta gravedad. Adicionalmente, advirtió que la discusión sobre el tema estará expuesta a la "satanización" de este proyecto de ley por parte de la opinión nacional y que el papel de los medios de comunicación va a ser muy importante para lograr una discusión de alto nivel.

Luis Guillermo Restrepo, Presidente del Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos, confirmó su respaldo al proyecto de ley, pero mencionó su preocupación por los detalles de la regulación. En esa línea, pidió a las partes que van a estar a cargo del tema ofrecer claridad sobre los conceptos legales e ilegales que puedan surgir en el camino e indicó la necesidad de que la nueva política pública sobre esta materia tenga en cuenta la participación de todas las personas que puedan llegar a estar interesadas para que sea funcional para el país y que se marque un nuevo hito en el escenario internacional.

Camilo Borrero fue uno de los invitados al foro sobre la marihuana. Él es creador y Director de Cannamedic, un centro dedicado al tratamiento de la adicción a sustancias estupefacientes. Borrero relató cómo él mismo habiendo sufrido de un problema de adicción por 20 años, descubrió los beneficios del cannabis medicinal y puede dar testimonio de que su salud y aspecto mejoraron notablemente. Así, indicó que gracias a la implementación de la Ley 1566 de 2012, la adicción hoy día es tratada como una enfermedad comparable con la artritis, el cáncer y fibromialgia, ya que tienen síntomas parecidos como el dolor, la ansiedad, el estrés y la depresión. Expuso que el cannabis tiene 60 componentes analgésicos como el CBD (cannabidiol), CNB (Cannabinol), CBC (cannabicromeno) y CBG (cannabigerol), de los cuales los 2 últimos requieren mayor investigación, ya que en algunos estudios se han descubierto propiedades antitumorales y antimetastásicas, pero debido a la falta de información no se ha podido llegar a descubrir mayores beneficios. Para concluir, aseguró que la reglamentación del cannabis ayudaría a resolver problemas que afectan la salud pública como la adicción a sustancias de alto impacto, cuyo consumo ha aumentado dramáticamente en los últimos años y frente al que no hay tratamientos efectivos.

Posteriormente, Paola Pineda Villegas, Médica Especialista con Maestría en VIH/ SIDA, habló en representación de Cannalivio y mencionó la importancia de despenalizar la marihuana para uso medicinal, dado que un gran número de pacientes se verán beneficiados. Así mismo, afirmó que el objetivo de Cannalivio es recuperar el valor terapéutico del cannabis para mejorar las condiciones de vida de personas con enfermedades crónicas o con patologías que afectan drásticamente su calidad de vida. Así, afirmó que durante los últimos años la literatura médica ha avanzado sobre las propiedades medicinales de la marihuana por lo que aunque es importante realizar estudios a nivel local, no puede desconocerse los estudios realizados sino que es necesario partir de esos hallazgos, para futuras investigaciones.

Finalmente, el foro contó con la intervención de Natalia Tangarife Velásquez, Fundadora y Directora de la Fundación "Cultivando Esperanza", quien expuso la situación de su hijo Jacobo de 3 años, que tiene un diagnóstico de epilepsia refractaria. Natalia, contó cómo su hijo llegó a tomar más de 5 medicamente anticonvulsivos al día, junto con otros fármacos antiepilépticos, sin encontrar una solución a su situación sino por el contrario, efectos secundarios que deterioraban aún más la vida de su pequeño. Es por esto que a partir de información encontrada por internet y mediante la experiencia empírica, decidió comenzar a administrarle aceite extraído de la planta de marihuana a su hijo. A la fecha, 2 meses después de iniciar el tratamiento de manera casera y artesanal, su pequeño hijo pasó de experimentar 34 ataques de epilepsia al día a solo 4 episodios. Al concluir su intervención, Natalia invitó al Congreso y la Comunidad Nacional a continuar el debate y a que se hagan las investigaciones pertinentes para beneficiar a otros niños como Jacobo que sufren de esta misma enfermedad y que podrían beneficiarse de una mejor calidad de vida.

XI. CONSIDERACIONES DEL PONENTE

La Oficina Internacional de Política de Drogas ha calificado de indignante que la política actual de prohibición niegue a muchas personas gravemente enfermas el acceso legal a la marihuana medicinal. Así ha manifestado que: "La marihuana ha demostrado que alivia síntomas de una amplia variedad de afecciones que van desde el cáncer y el dolor crónico hasta la enfermedad de Crohn, y para muchas personas, este es el único medicamento que alivia su dolor y sufrimiento; o que trata síntomas de su condición médica, sin efectos secundarios agotadores"[4].

Este proyecto de ley tiene como finalidad que el Gobierno Nacional reglamente el artículo 49 de la Constitución Política, es decir que se regule y controle el uso medicinal del cannabis, de manera responsable, cuidadosa, creando un modelo único para nuestro país y basándose en estudios científicos serios, de la más alta calidad que garanticen la idoneidad de las medidas tomadas.

En los Estados Unidos, el Gobierno Federal desde el año de 1996 ha permitido que 23 Estados y el Distrito de Columbia legalicen el uso medicinal de la marihuana. Debido a esto, han surgido diferentes e importantes estudios que han permitido demostrar la eficacia de esta planta como medicamento. Así, en cuanto a los beneficios para la salud, se ha demostrado que alivia síntomas de enfermedades como el cáncer[5], VIH/ SIDA[6], esclerosis múltiple[7], Alzheimer[8], trastorno de estrés postraumático[9], epilepsia[10], enfermedad de Crohn[11] glaucoma[12] y que incluso presenta resultados positivos cuando se usa como alternativa a los opiáceos[13]. También nuevos estudios en otras latitudes, indican que personas con adicción al alcohol y otras drogas más f uertes, pueden ser tratadas con marihuana, reduciendo así su nivel de adicción[14] y en el caso de enfermedades mentales, reduciendo los efectos anti-psicóticos que se pueden presentar en tratamientos como el de la esquizofrenia y enfermedades mentales relacionadas[15].

Dentro del contexto colombiano, el pasado mes de septiembre, el Instituto Colombiano de Estudios Medicinales llevó a cabo el Foro "Uso medicinal de la marihuana. Juicio Crítico". Este encuentro permitió a la comunidad médica de nuestro país abordar los beneficios y riesgos del cannabis medicinal y los efectos que tendría continuar con una política de prohibición sin permitir la posibilidad de beneficiar a un gran número de colombianos que sufren enfermedades crónicas o intenso dolor.

Sumado a esta iniciativa y con el fin de conocer de primera mano, los efectos de una legislación que regulara el uso de la marihuana medicinal, una comisión de Senadores del Congreso de la República se desplazó al Estado de Colorado en los Estados Unidos para conocer el impacto legislativo del cambio. Los estudios documentados sobre el tema no solo muestran una disminución en las tasas de consumo de marihuana[16], sino también un descenso en las muertes por accidentes de tránsito[17], los suicidios[18] y las tasas de delitos[19].

Frente al temor que la marihuana sea "puerta de entrada" para otras drogas más fuertes, los estudios presentados muestran que sucede todo lo contrario, es más bien, una puerta de salida. Es decir, la marihuana es una droga de término, que ayuda a reducir o eliminar el uso de drogas más dañinas disminuyendo los síntomas de abstinencia que tienen las personas que quieren dejar de consumir un tipo de droga[20].

Así, los estudios relacionados con consumo de drogas más fuertes muestran que las personas que tienen factores individuales de riesgo como por ejemplo una situación de desempleo, eventos de vida estresantes o factores genéticos y que consumen marihuana, sí tienen mayor probabilidad de hacer el puente entre marihuana y drogas más fuertes; no por la marihuana en sí misma, sino por circunstancias de riesgo en su cotidianidad[21]. Al mismo tiempo, estudios más profundos sobre este tema concluyen que las personas que consumen marihuana tienen acceso a drogas más fuertes, no como consecuencia de algún componente químico del cannabis, sin o por el círculo de ilegalidad que la rodea, ya que las personas que la distribuyen (jíbaro, dealer), por lo general están inmersos en circunstancias de alta criminalidad y trafican con otras sustancias ilegales[22] que son más fuertes. Por todo lo anterior vemos cómo la literatura disponible sobre el tema, nos permite ver que los grandes "temores" que tiene la comunidad sobre las consecuencias que tendría la regulación de la marihuana medicinal, pueden ser controlados a partir de efectivas campañas de prevención y controles detallados del uso medicinal que regulen por ejemplo las circunstancias de lugar, edad y otras análogas para su consumo terapéutico.

Por último, vale la pena reflexionar sobre si Colombia está preparada para regular el uso terapéutico de la marihuana. Frente a este interrogante, la respuesta es un rotundo sí, pues nos encontramos en un momento coyuntural de diálogo de paz, que nos permite asumir un cambio radical en el enfoque de la política de drogas que hace 40 años viene ejecutando el país, porque nuestros investigadores y universidades están preparados para asumir el reto de crear conocimientos y ampliar las fronteras de lo conocido en materia del uso medicinal del cannabis y finalmente porque la industria local farmacéutica se encuentra en un momento de desarrollo que le permite impactar escenarios internacionales con productos de elaboración local. Este es un paso que se debe dar no solo porque lo impone un artículo Constitucional (artículo 49) y porque cuenta con amplia jurisprudencia de respaldo por parte de la Corte Constitucional y Corte Suprema de Justicia, sino porque es una medida compasiva que puede beneficiar a miles de colombianos en nuestro país. Vale la pena recordar una sentencia reciente de la Corte Suprema de Justicia que explica que esta iniciativa, es una reglamentación de una norma contenida en la Constitución y en la ley, y que su objetivo no busca la legalización de todas las sustancias estupefacientes como equivocadamente se ha dicho, sino que acoge una tendencia que viene tomando fuerza a nivel internacional y que ha sido sugerida por instituciones expertas como la OMS (Organización Mundial de la Salud) que ha emitido recomendaciones para la despenalización de consumo personal de psicoactivos.

Para terminar, quisiera hacer mención del respaldo que este proyecto de ley ha recibido desde la rama ejecutiva. El Presidente Juan Manuel Santos en su intervención en el Foro: Política de drogas, tras 25 años de la muerte de Luis Carlos Galán: "Qué tanto hemos avanzado", apoyó rotundamente esta iniciativa, afirmando de manera textual: "Vemos con buenos ojos su iniciativa sobre la utilización terapéutica de la marihuana, la entendemos como una medida práctica para reducir el dolor de los pacientes con enfermedades terminales" y además señaló que este proyecto permitirá sacar de las manos de los criminales el negocio ilícito de la producción, distribución y venta de la marihuana impidiendo que sigan siendo intermediarios entre el paciente y una sustancia que les va a permitir aliviar su sufrimiento. Ese reconocimiento, sumado al apoyo recibido por parte de otros sectores relevantes para el debate como el de la Academia, médicos, pacientes, toxicólogos, psicólogos y la industria farmacéutica y puesto de manifiesto en el Foro: Uso medicinal de la marihuana: del mito a la evidencia, cuyo resumen vimos más adelante, nos anima a continuar con esta lucha para resolver el deterioro social que nos ha dejado la actual política prohibicionista y promover un enfoque compasivo que beneficie a colombianos con enfermedades crónicas o en estado terminal.

Fue gracias al foro celebrado el pasado jueves 23 de octubre de 2014 en las instalaciones de la Comisión Primera Constitucional del Senado de la República, que se recibieron diversas observaciones al proyecto de ley bajo estudio, que permitieron avanzar en modificaciones para hacer efectiva la regulación del cannabis medicinal y apoyar un proceso de reglamentación que asegure el trabajo articulado de todas las entidades del orden nacional, encargadas de la aplicación y la configuración de esta normatividad.

En ese marco, y teniendo en cuenta de manera especial las consideraciones y observaciones presentadas por el Ministerio de Salud y Protección Social, y el Ministerio de Justicia y del Derecho, encontramos la necesidad de crear un mecanismo de seguimiento y monitoreo que permita apoyar la regulación en asuntos como las condiciones de comercialización de los productos terapéuticos a base de marihuana, las restricciones al consumo en diversos grupos poblacionales, conveniencia y oportunidad de modificar la regulación vigente sobre productos fitoterapéuticos o preparaciones farmacéuticas, la definición de funciones de las entidades de control y el desarrollo de protocolos de investigación, entre otros. Por esta razón, la presente ponencia propone un pliego de modificaciones en el que se incluyan dos nuevos artículos a partir de los cuales se crea una Comisión Técnica de Implementación del cannabis medicinal y una Comisión Legal de Seguimiento a esa implementación, para apoyar el proceso de diseño, implementación, ejecución y cumplimiento de la reglamentación sobre el cannabis con fines terapéuticos, medicinales o científicos.

De un lado, la Comisión Técnica de Implementación estará conformada por el Ministerio de Salud y Protección Social, el Ministerio de Justicia y del Derecho, la Superintendencia Nacional de Salud, la Dirección del Instituto Nacional de Salud y el Invima, y tendrá un mandato legal de reunirse por lo menos una vez cada seis (6) meses y rendir un informe al Congreso de la República sobre los avances en la implementación de la ley. De otro lado, la Comisión Legal, en la que tendrán asiento parlamentarios de la Comisión Séptima Constitucional Permanente del Senado de la República, tendrá a su cargo el seguimiento de la aplicación de esta ley, recibir las quejas que se susciten en ocasión de su implementación y revisar los informes presentados por el Gobierno Nacional.

Teniendo en cuenta lo anterior podemos afirmar que existe un gran consenso entre la población colombiana, la comunidad médica, científica, internacional, Gobierno y Altas Cortes, en relación con darle un giro a la política de prohibición que ha marcado la regulación de la marihuana medicinal y, por lo tanto, sugerimos a los honorables miembros de esta Comisión darle debate y votación al presente proyecto de ley.

 

XII. CONCLUSIÓN

En nuestra opinión, el proyecto de ley bajo estudio debe continuar su trámite legislativo ante el Congreso de la República.

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[4]  www.drugpolicy.org/es. La marihuana medicinal. Drug Policy Alliance. Julio de 2014.  
[5] Gil Bar-Sela et al., "The medical necessity for medicinal cannabis: prospective, observational study evaluating the treatment in cancer patients on supportive or palliative care," Evidence " Based Complementary and Alternative Medicine 2013 (2013); Suzanne Johannigman and Valerie Eschiti, "Medical use of marijuana in Palliative Care," Clinical Journal of Oncolgy Nursing 17, No. 4 (2013). 
[6] D. I. Abramas et al., "Cannabis in painful HIV-associated sensory neuropathy: a randomized placebo-controlled trial," Neurology 68, no. 7 (2007); Ronald J Ellies et al., "Smoked medicinal cannabis for neuropathic pain in HIV: a randomized, crossover clinical trail" Neuropsychopharmacology 34, No. 3 (2008); P. K. Riggs et al., "A pilot study of the effects of cannabis on appetite hormones in HIV-infected adult men," Brain Res 1431 (2012). 
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[18] D. Mark Anderson, Daniel I. Rees and Joseph J. Sabia, "Medical Marijuana Laws and Suicides by Gender and Age," American Journal of Public Health 10.2105/AJPH.2013.301612 (2014);  Rylander, Carolyn Valdez, and Abraham M Nussbaum, "Does the legalization of medical marijuana increase completed suicide"," The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, no. 0 (2014). 
[19] N. J, Kepple and B. Freisthler, "Exploring the ecological association between crime and medical marijuana dispensaries"," J Stud Alcohol Drugs 73, no. 4 (2012); Joseph A. Keating et al., "The Effect of Medical Marijuana Laws on Crime: Evidence from a State Panel Data, 1990-2006," PLoS ONE 9, no. 3 (2014). 
[20] Philippe Lucas et al., "Cannabis as a substitute for alcohol and other drugs: Adisensary-based survey of s ubstitution effect in Cannadian medical cannabis patients; A Reiman, "Cannabis as a substitute for alcohol and other drugs; R. Swartz, "Medical marijuana users in substance abuse treatment," ibid. 7 (2010); Helen Nunberg et al., "An Analysis of Applicants Presenting to a Medical Marijuana Specialty Practice in California; Jillian L. Scavone et al., "Impact of Cannabis Use during Stabilization on Methadone Maintenance Treatment; W. N. Raby et al., "Intermitent marijuana use is associated with improved retention in naltrexone treatment for opiate-dependence."
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