CONTROL DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN COLOMBIA:
Tendencias en el manejo de trastornos relacionados y pautas para su
reglamentación legal
Bernardo
PÉREZ SALAZAR[1]
Resumen
La reforma recientemente aprobada del artículo 49 de la Constitución Política de
Colombia, por medio de la cual se prohíbe el porte y consumo de sustancias
estupefacientes y psicotrópicas y se establecen medidas administrativas para el
tratamiento de consumidores de estas sustancias, abre la discusión sobre la
diferencia entre consumo y adicción, así como sobre los objetivos y modelos de
manejo y tratamiento de estas condiciones. Este artículo aporta elementos a esta
discusión, a la luz de hallazgos recientes tanto de la neurociencia como de las
ciencias sociales acerca del consumo y trastornos relacionados con sustancias
psicoactivas, y ofrece pautas para que la reglamentación legal de la nueva
disposición constitucional colombiana.
Palabras clave:
Política antidrogas; reducción del consumo de sustancias psicoactivas;
trastornos relacionados con sustancias, manejo de la recuperación de sustancias,
Colombia.
Summary
This article discusses psychoactive substances use and dependence in the light
of a recent constitutional amendment that prohibits illegal drug possession or
consumption in
Keywords:
Drug policy; demand reduction; substance related disorders; recovery management,
En diciembre de 2009, luego de ocho debates reglamentarios
realizados en dos legislaturas consecutivas, el Congreso de la República de
Colombia aprobó la reforma constitucional que prohíbe el porte y el consumo de
sustancias estupefacientes o psicotrópicas en el país y ordena establecer por
medio de la ley medidas y tratamientos administrativos de orden pedagógico,
profiláctico o terapéutico para personas que consuman dichas sustancias.
Perentoriamente, el texto del artículo reformado advierte: “El
sometimiento a esas medidas y tratamientos requiere el consentimiento informado
del adicto.”[2]
Tal
condicionamiento reconoce y trata de prevenir situaciones de estigmatización,
abuso y violaciones de derechos fundamentales frecuentemente asociadas con
disposiciones legales que someten a consumidores de drogas a medidas y
tratamientos coercitivos con fines rehabilitadores. A pesar de que en Colombia
hay normatividad específica que regula los servicios prestados por Centros de
Atención en Drogadicción –CAD– y servicios de farmacodependencia[3],
periódicamente se conocen denuncias a través de los medios de comunicación sobre
torturas físicas, castigos degradantes, abuso sexual e intimidación psicológica
realizados en el marco de “terapias de choque” para el tratamiento de personas
con trastornos relacionados con el consumo de sustancias. Tampoco es inusual que
se registren suicidios de internos en dichos centros.[4]
La
vulnerabilidad a violaciones de derechos humanos de quienes son sometidos a
tratamientos de trastornos relacionados con sustancias está ampliamente
documentada en todo el mundo. Tanto en México como en China, Malasia, Camboya y
Vietnam, “centros de rehabilitación” han sido utilizados como fachadas para
mantener internos sometidos a trabajo forzado, muchos de los cuales no son
adictos y algunos ni siquiera consumidores.[5]
De
acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, en Asia Oriental los
tratamientos coercitivos de “rehabilitación de adictos” suelen ser aplicados sin
diferenciar entre quienes lo son y no lo son, e incluso con frecuencia son
aplicados a personas detenidas en redadas policiales sobre la base de meras
sospechas. Muchas de estas personas son sometidas a tratamientos durante meses y
hasta años, sin evaluación médica ni derecho al debido proceso ante autoridades
judiciales. Ante la ausencia de criterios claros para dar de alta a quienes se
encuentran “en tratamiento”, se registran conductas autodestructivas por parte
de los internos que van desde la ingesta de clavos o vidrio molido para ser
remitidos a servicios de atención médica a fin de escapar su internamiento
forzoso, hasta el suicidio.[6]
En
muchos países del mundo, entre ellos Colombia, las normas que regulan el
funcionamiento de los centros de rehabilitación de adictos fijan condiciones de
suficiencia patrimonial y financiera, al igual que de capacidad
técnico-administrativa, tecnológica y científica. No obstante, la presencia de
personal que cumple con los requisitos exigidos por la normatividad para ejercer
su profesión u oficio y la disponibilidad de condiciones físicas y técnicas
apropiadas para prestar directamente servicios de terapia y la realización de
actividades de ocupación del tiempo libre y recreación, no impide que en la
práctica se apliquen métodos de “terapia de choque” presentados como si se
tratará de ejercicios de entrenamiento y disciplina militar (enfoque
pedagógico-reeducativo), de aislamiento radical de todo contacto social, físico
y visual para propiciar la interiorización normas de auto-regulación (enfoque
espiritual-religioso), o tratamientos hipnóticos en los cuales los pacientes son
inyectados con placebos con la falsa advertencia de que “estallarán” o se
“envenenarán” si ingieren sustancias psicoactivas
–SPA– y, en algunos casos,
mediante tratamientos invasivos con agujas calientes o congeladas, insertadas y
prensadas durante semanas para destruir tejidos cerebrales que supuestamente
regulan la avidez causada por la adicción (enfoque médico-clínico-psiquiátrico),
[7] entre otros.
Pese
a la atrocidad de estas prácticas, el público en general suele respaldarlas
desde una postura de condena moral de quienes sufren trastornos relacionados con
SPA. Desde el que podría denominarse “modelo moral” de la farmacodependencia[8]
–el cual se ha generalizado como consecuencia de décadas de “guerra contra las
drogas”–, la adicción se concibe como una conducta propia de personas débiles o
“malas”, sin voluntad para controlar sus impulsos de gratificación inmediata, a
las cuales por consiguiente se debe perseguir y someter a la ley, o al menos, a
procesos de tratamiento rehabilitadores.
Durante la última década esta posición se ha matizando con la incorporación
parcial de elementos provenientes del “modelo médico” de la farmacodependencia[9],
el cual define el consumo ya no como asunto penal sino principalmente de interés
para la salud pública. La ya referida reforma del artículo 49 de de la
Constitución Política colombiana se inscribe en esta tendencia: a partir de la
misma en Colombia los consumidores de drogas ya no serán enjuiciados como
criminales. Sin embargo, dada la estigmatización generalizada de los trastornos
relacionados con sustancias, es probable que los “enfermos” continúen
enfrentando desprotegidos los abusos que se les dispensan en el marco de modelos
o enfoques de atención basados en “terapias de choque”, bajo el amparo de “su
consentimiento informado”.
Este artículo discute los
trastornos relacionados con sustancias a la luz de hallazgos recientes tanto de
la neurociencia como de las ciencias
sociales acerca de los mismos. Desde esta perspectiva, analiza las tendencias
más recientes para su manejo y tratamiento y ofrece algunas pautas para que la
reglamentación legal de la nueva disposición constitucional colombiana
efectivamente proteja frente a los abusos frecuentemente asociados con medidas y
tratamientos de rehabilitación.
Trastornos relacionados con sustancias
El
“modelo médico” en su planteamiento integro considera que los usuarios que
desarrollan trastornos relacionados con sustancias son apenas una reducida
proporción del universo de personas que consumen drogas psicoactivas, la mayoría
de los cuales lo hacen sin desarrollar dependencias. Reconoce el uso de las SPA
como nocivo para la salud y califica su consumo como un comportamiento de riesgo
que predispone a la persona a sufrir trastornos. No obstante señala que el daño
causado por el consumo difiere de una sustancia a otra dependiendo de cómo se
administre –por inhalación, por ingestión, mediante inyección al torrente
sanguíneo, entre otras–, en qué cantidades y con qué frecuencia. Además señala
que si bien la investigación neurocientífica puede establecer mediciones
biológicas directas de estados –como la tolerancia a los efectos tóxicos de las
sustancias– y efectos asociados a la dependencia –como la severidad de los
síntomas de abstinencia–, no puede dimensionar directamente los elementos
cognitivos y de experiencia propios de la dependencia, como es el caso de la
avidez por el consumo y la limitación o pérdida del control frente al uso
abusivo de estas sustancias. Por consiguiente, no hay establecida una relación
lineal entre la cantidad de sustancia consumida y la severidad de la
dependencia. Tampoco hay una relación única entre el patrón de uso y el inicio
de la dependencia, ni entre la experimentación y la dependencia.[10]
El
farmacodependiente adquiere su condición como tal cuando pasa de un estado en
que el uso de SPA es voluntario y controlado, a uno en el cual la avidez por
buscar el consumo ya no se encuentra bajo el mismo control –a pesar del
creciente y sensible daño que éste causa a la persona–, y este cambio se refleja
en modificaciones en la función cerebral. A escala molecular, celular,
estructural y funcional, el cerebro farmacodependiente es claramente distinto
del cerebro que no ha adquirido tal condición, aun en presencia de consumo
grandes cantidades de SPA.[11]
El cerebro farmacodependiente manifiesta cambios en la actividad metabólica
cerebral, así como en la disponibilidad de receptores, la expresión genética y
la capacidad de respuesta a estímulos del entorno. Aún no se conoce con
precisión cuáles son los mecanismos a través del cual se ocurre la transición de
un estado a otro. No está claro,
por ejemplo, si este cambio cualitativo es el resultado de un “salto
precipitado” en uno o múltiples mecanismos que actúan en concierto, o si más
bien la condición de la farmacodependencia deviene de una suma de
neuroadaptaciones graduales.
[12]
Algunos de estos cambios cerebrales de larga duración son idiosincrásicos a
sustancias específicas, mientras otros cambios son comunes a muchas SPA. La
presencia de efectos cerebrales comunes asociados a sustancias que causan
dependencia sugiere la existencia de mecanismos cerebrales comunes que subyacen
a todas las adicciones.[13]
Desde la perspectiva del “modelo médico”, la farmacodependencia raramente se
presenta como una enfermedad aguda. En la mayoría de los casos se manifiesta
como un trastorno crónico propenso a las recaídas, cuyo tratamiento no debe ser
asimilado al de una condición aguda y episódica, como cuando se adquiere una
infección o se fractura un hueso, por ejemplo. La farmacodependencia requiere de
un manejo similar al de otras enfermedades crónicas, como la diabetes y la
hipertensión crónica.
Por
consiguiente, los parámetros definidos para la efectividad de un tratamiento en
particular deben reflejar ésta condición. Al igual que en el caso de otras
enfermedades crónicas, un estándar razonable para calificar un tratamiento como
exitoso no es la cura, sino su manejo para lograr una reducción significativa en
el consumo, lapsos prolongados de abstinencia con recaídas ocasionales, así como
la funcionalidad social y ocupacional de la persona.[14]
Desde hace más de una
década el “modelo médico” subraya que la farmacodependencia no se puede reducir
a una “patología” susceptible de ser controlada a través de intervenciones o
tratamientos centrados en los aspectos biológicos del individuo. Cada vez se
atribuye mayor importancia a la investigación de aspectos psicológicos, sociales
y culturales relacionados con el fenómeno de las adicciones en la vida moderna.[15]
Desde las ciencias sociales también hay un creciente interés en la expansión del
fenómeno de las adicciones como un fenómeno global, ya no solamente restringido
a comunidades étnicas o minorías marginadas donde de manera simultánea con su
aculturación y pérdida de autonomía e identidad cultural, se presentan altos
niveles de prevalencia de trastornos relacionados con sustancias.[16]
La generalización de la
condición dependiente en distintos estratos y contextos culturales del mundo
sugiere que el fenómeno está relacionado con procesos extensos de “dislocación”
cultural y creciente exclusión social, típicamente asociados con la
globalización.
Desde esta interpretación general de los trastornos relacionados con sustancias,
la experimentación con las mismas se enmarca en la búsqueda de sentido personal
y propósito de vida en contextos donde, a medida que se fracturan los marcos de
creencias e instituciones sociales que en el pasado ofrecían una constelación de
referentes culturales comunes, dicha búsqueda se reduce a una empresa individual
y solitaria.[17]
No es de sorprender entonces que el individuo moderno se caracterice por su
propensión a identificarse principalmente con sus posesiones materiales y las
imágenes que proyecta de sí mismo a través de los productos que consume. En una
cultural global que fomenta identidades individuales sobre esta base, ¿es de
extrañar que se generalice el uso y abuso de tóxicos en la búsqueda de placer,
status y sentido?[18]
tendencias recientes en
el tratamiento y manejo de trastornos relacionados con sustancias
Terminada la guerra de Vietnam fueron documentados numerosos casos de
excombatientes estadounidenses que durante el servicio se hicieron adictos a la
heroína, y luego de su regreso a casa, lograron sobreponerse a su dependencia
con una facilidad, en contraste visible con la experiencia de los adictos en las
calles de las ciudades estadounidenses que enfrentaban enorme desgaste personal
e institucional a través de su sometimiento a reiterados tratamientos
infructuosos. Algunos de los excombatientes lo hicieron con base en tratamientos
y otros a través de procesos naturales de recuperación sin tratamiento o
intervención formal alguna.[19]
El
fenómeno particular de los veteranos de Vietnam incentivó el desarrollo de
estudios para detectar y documentar vivencias de otras personas con trastornos
relacionados con sustancias que lograron “recuperar” sus vidas sin necesidad de
someterse a tratamientos ni intervenciones formales.[20]
En el marco de este tipo de procesos, en el cual han jugado un papel protagónico
psicólogos, abogados y otros profesionales de las ciencias sociales, ha crecido
el interés por definir la noción de “recuperación”. Desde entonces se han
realizado numerosos sondeos para establecer la prevalencia de la recuperación
entre personas afectadas por la dependencia a SPA, se han documentado y
clasificado diversas experiencias de recuperación, y se han sistematizado
patrones, procesos y etapas de recuperación que contemplan horizontes extensos
de tiempo. Como resultado, han emergido propuestas de cambio de paradigma en el
campo del tratamiento de la farmacodependencia del enfoque patológico de
intervención y tratamiento, hacia un enfoque basado en el “manejo de la
recuperación”.
[21]
El
concepto de “recuperación” tiene numerosas acepciones. En algunos ámbitos se
utiliza para referir procesos en los cuales se han registrado mejoras visibles
en una amplia gama de áreas funcionales
–integración activa dentro de redes de soporte familiares y sociales,
capacidad para desempeñar ocupaciones legales que genera ingresos de manera
estable, evitar conductas delictivas reincidentes, entre otras– sin haber
recurrido a ningún tratamiento o intervención formal. En otros, se utiliza para
referir la membrecía activa en grupos de ayuda mutua –Alcohólicos Anónimos, por
ejemplo–, como la base principal para avanzar en su proceso de recuperación. Aun
en otros contextos, el término se utiliza para referir avances positivos en las
distintas áreas funcionales que son típicamente monitoreadas en aquellos
individuos en proceso de sobreponerse a trastornos relacionados con sustancias,
independientemente de que haya recurrido o no a tratamientos formales.[22]
Las diferencias
anteriores no representan obstáculo para que haya consenso sustantivo en
relación con diversas dimensiones del concepto de “recuperación”. En primer
lugar, se acepta ampliamente que “abstinencia” y “recuperación” no son
sinónimos, pues si bien la abstinencia es una condición necesaria, es
insuficiente para una recuperación plena. El proceso de recuperación debe,
adicionalmente, contemplar la identificación y suministro de servicios de
soporte apropiados para apoyar el desarrollo de habilidades en el sujeto que se
ha propuesto sobreponerse a su dependencia, para “hacerse a una vida con
sentido”.
Además el término
“recuperación” siempre se utiliza en forma de gerundio –el sujeto se está
recuperando– en reconocimiento de que el estatus de recuperación puede cambiar
en un lapso muy breve, para bien o para mal. Por eso la expresión “está
recuperado” se evita en general, a fin
de destacar el compromiso permanente requerido del sujeto para manejar un
problema que podría reaparecer en cualquier
momento si no se controla debidamente.
Finalmente,
el uso del concepto “nivel de recuperación” tiene como referente a la persona y
no al proceso dentro del cual se desarrolla su recuperación. El estatus de cada
sujeto en su proceso de recuperación es susceptible de ser valorado a partir de
sus avances en las distintas áreas funcionales mencionadas atrás, teniendo en
cuenta las circunstancias propias de cada persona, tales como la presencia o
ausencia de otros problemas relacionados con la dependencia, entre ellos,
enfermedades mentales o VIH, así como los valores, conocimientos y destrezas del
sujeto para resolver problemas e interactuar positivamente con redes de soporte
familiares y sociales, entre otros. Dada la gran incidencia atribuida a la
presencia y calidad de los factores de recuperación, y la enorme variabilidad de
la situación entre una y otra persona, resulta irrelevante tratar de establecer
el “nivel de recuperación” alcanzado mediante un proceso, sistema de atención de
salud o programa de tratamiento.[23]
En
síntesis, el paradigma del manejo de la recuperación se centra en la
identificación y desarrollo del potencial de la persona y su entorno, con el
propósito de articular los apoyos y
soportes necesarios para que ella se haga responsable de manejar activamente su
recuperación y avanzar autónomamente en la búsqueda de una vida con sentido.[24]
Por consiguiente, su foco de atención es el bienestar y la salud de la persona,
antes que la abstinencia como tal. El manejo de la recuperación valora las
oportunidades para empoderar a la persona, reconociendo y respetando diversas
trayectorias y estilos en el proceso de recuperación, y promueve su
involucramiento activo en el
compromiso de confrontar en su entorno los discursos y prácticas que reproducen
la estigmatización de las SPA, de quienes las consumen y abusan de ellas, al
igual que de quienes se encuentran en
proceso de recuperación. También fomenta su integración dentro de redes
sociales, organizacionales e institucionales que buscan crear una “ecología
favorable” para la recuperación a nivel familiar, barrial y comunitaria para
apoyar positivamente la dinámica de la recuperación personal de otras personas
de su entorno que se encuentran en situaciones similares a las suyas.
Un
concepto central dentro del paradigma del manejo de la recuperación es del de
enriquecimiento permanente de los activos al alcance de las personas para apoyar
su recuperación, específicamente de aquellos que fortalecen las propias
capacidades y oportunidades para avanzar y manejar el proceso de manera
autónoma.[25]
Esta noción, denominada “capital de recuperación”, propone una aproximación al
individuo “desde donde se encuentre” en su proceso de recuperación, con el
propósito de allegar a su alcance activos asociados a diversos dominios de la
vida, que le servirán de apoyo y soporte para avanzar en el continuum de su
desintoxicación, rehabilitación e integración social.
El
grupo de trabajo sobre manejo sostenido de la recuperación de la red
internacional “Treatnet”[26],
identifica ocho dominios de la vida en los cuales se debe fomentar la
identificación y construcción de activos personales o “capital de recuperación”,
los cuales se relacionan brevemente a continuación[27]:
·
Salud
física y mental: comprende tanto el estado de salud física y mental del
individuo como sus valores, conocimientos destrezas educacionales y
vocacionales, al igual que su capacidad para resolver problemas, su
auto-percepción, autoestima y confianza en las propias capacidades para manejar
situaciones de riesgo.
·
Redes de
soporte familiar y social y actividades de recreación: contempla los activos
financieros y de seguridad social de salud que puedan ser canalizados a través
de estas redes, al igual que la disposición de familiares, parejas y amistades
íntimas para participar y brindar apoyo positivo al individuo en su esfuerzo de
recuperación en el marco de actividades recreativas y relaciones significativas
en ambientes libres de SPA, y acceso relacional a instituciones convencionales
locales, tal como establecimientos educativos, sitios de trabajo, iglesias y en
general, organizaciones comunitarias.
·
Albergue
y entornos favorables para la recuperación de la salud: comprende el acceso a
instalaciones que brinden abrigo y protección frente a amenazas de maltrato
físico, psicológico o abuso sexual, así como medios apropiados para la vida
digna –entre ellos, vestido, alimentación, aseo e higiene personales, y acceso a
transporte–, cuyo entorno inmediato sea estimulante para la actividad física y
recreativa en ambientes libres de SPA, y ofrezca condiciones razonables para la
seguridad personal del individuo en proceso de recuperación.
·
Soporte
a través de redes de ayuda mutua: se refiere a la posibilidad de pertenecer a
grupos integrados por personas en procesos de recuperación dentro de una
relación horizontal de “pares”, de quienes se puede esperar tanto apoyo en
momentos de dificultad como la oportunidad para ofrecer apoyo a otros. A través
de las redes de ayuda mutua se activan mecanismos que ofrecen los beneficios
terapéuticos del proceso de asistir a otros.
·
Oportunidades de empleo y alternativas de solución de asuntos legales
pendientes: comprende aquellos activos y oportunidades que permiten al individuo
en proceso de recuperación acceder a las posibilidad de ser “autosuficiente”
económicamente, entre ellos, servicios de orientación vocacional y asistencia
para la búsqueda de empleo, así
como organizaciones con el objetivo expreso de formar destrezas laborales
básicas y facilitar una primera oportunidad para acceder a un empleo formal.
Estrechamente relacionados con este tipo de activos, se encuentran aquellos
mecanismos de orden judicial que ofrecen a infractores penales con trastornos
relacionados con sustancias, la alternativa de iniciar procesos de recuperación
y reintegración a la vida social y la actividad económica legal.
·
Desarrollo
educacional y de destrezas vocacionales: comprende el abanico de oportunidades
para acceder a instituciones educativas para reiniciar estudios de educación
secundaria, en aquellos casos en que el individuo en proceso de recuperación
hubiese desertado antes de su culminación, o de nivel pos-secundaria que
faciliten su calificación para acceder a oportunidades de empleo en artes y
oficios o a nivel técnico o profesional.
·
Soporte
para la integración comunitaria y cultural: contempla todos aquellos recursos y
medios dispuestos en la comunidad con el propósito explícito de apoyar procesos
de recuperación, entre ellos, los esfuerzos activos dirigidos a confrontar la
estigmatización social de las drogas, de quienes las consumen y abusan, y de
quienes se encuentran en proceso de recuperación;
la visibilización y promoción de múltiples y diversos modelos de rol en
proceso de recuperación, así como recursos culturalmente apropiados para resonar
positivamente con individuos y familias pertenecientes a minorías étnicas ,
religiosas o de preferencia sexual.
·
Soporte
para la búsqueda de una vida con
sentido y propósito: refiere todos aquellos activos que ofrecen a la persona en
proceso de recuperación apoyo para la reconstrucción de valores y la identidad
personal al igual de de las relaciones interpersonales a través de marcos
generales de creencias con los cuales logran dotar de sentido y propósito a sus
vidas. Entre otros activos se contemplan la integración de grupos religiosos o
que comparten tradiciones culturales comunes, así como la práctica del deporte,
el yoga, la meditación u otras disciplinas orientadas a centrar y restablecer el
equilibrio emocional y mental de las personas, desarrollando el carácter y
destrezas sociales, así como la confianza en las propias capacidades para
enfrentar situaciones problemáticas de manera asertiva y un estilo de vida
equilibrado.
Pautas para la
reglamentación legal del tratamiento en Colombia
La
literatura especializada sobre los trastornos relacionados con sustancias y su
manejo señala con claridad la distinción entre la condición del adicto y la del
consumidor no adicto. De igual manera diferencia los requerimientos y
recomendaciones para el manejo de cada condición en particular. Infortunadamente
la nueva disposición constitucional colombiana interpreta de manera estrecha las
necesidades del adicto, para quien junto con su familia prescribe atención
especial para su fortalecimiento “en
valores y principios que contribuyan a prevenir comportamientos que afecten el
cuidado integral de las personas”, mientras ordena a la ley establecer
medidas y tratamientos administrativos de orden pedagógico, profiláctico o
terapéutico “para los consumidores de
sustancias estupefacientes o psicotrópicas”.[28]
De
la revisión realizada de literatura queda claro que el fortalecimiento de
valores y principios del adicto y su familia es una condición necesaria pero
insuficiente para su recuperación, dado que el proceso debe atender
adicionalmente, tanto funciones cerebrales alteradas como componentes
funcionales concomitantes a nivel de comportamiento y de acceso a “capital de
recuperación”. El equívoco surge como consecuencia del uso intercambiable
de las nociones de “consumo” y “adicción” que hace el legislador en la
redacción del artículo en referencia. Será conveniente por lo tanto que la
reglamentación legal del mismo tenga presente que la recuperación del adicto es
un proceso largo, que en la mayoría de los casos se estabiliza plenamente
después de cuatro o cinco años, luego de un período inicial de ambivalencia
durante el cual son frecuentes las recaídas, y que la literatura al respecto
insiste en la importancia de lograr estabilizar la abstinencia, pero también en
que ésta no es la finalidad del proceso.[29]
La
abstinencia es apenas una condición y un medio para lograr que la persona
recupere distintos dominios de su vida, entre ellos, su salud física y mental,
sus redes familiares y sociales de soporte, acceso a condiciones de albergue y
entorno seguros, a grupos de ayuda mutua, a alternativas solución de asuntos
legales pendientes, a oportunidades de empleo, de desarrollo educacional y
vocacional para su integración social y cultural, en fin, de soporte para la
búsqueda de una vida con sentido y propósito.[30]
Vista la importancia que desempeñan los elementos que conforman el “capital de
recuperación” en la recuperación exitosa de la vida de la persona, y el papel
clave que juegan las redes de soporte familiar, social y comunitaria para
garantizar el acceso a la mismas durante el largo proceso de estabilización de
la recuperación, también será conveniente que la reglamentación legal dedique
recursos y cree incentivos para el fomento de dichas redes de soporte.
De
otra parte, considerando la magnitud del esfuerzo social y económico que convoca
el propósito de brindar apoyo para la recuperación exitosa de los trastornos
relacionados con sustancias, es comprensible que la literatura juzgue
inconveniente someter a tratamiento terapéutico a quien quiera que consuma SPA
por el mero hecho de hacerlo. La “masificación” del tratamiento terapéutico es
una respuesta inapropiada e ineficiente para los patrones más comunes y
generalizados de consumo de estas sustancias, por lo general, asociados al uso
experimental y ocasional.[31]
No es recomendable mezclar con, ni tratar a estas personas como si fuesen
adictos, ni someterlas al desgaste asociado a tratamientos centrados
exclusivamente en lograr la abstinencia, en los cuales la deserción antes de su
culminación es superior al 50% y la tasa de recuperación estable es baja.[32]
Los altos costos, la baja efectividad y el desgaste continuo tanto para las
personas tratadas como para los sistemas públicos y privados de tratamiento, son
razones de peso para sustentar la inconveniencia de aplicar tratamientos
terapéuticos en casos de consumo ocasional o experimentación con SPA, un
fenómeno que como ya se ha visto forma parte de la vida en las sociedades
modernas y no necesariamente conduce a la dependencia. En casos en que el patrón
de abuso sea reciente o donde hay discapacidad leve como consecuencia del abuso
de estas sustancias, la literatura apoya el uso de medios de control social para
limitar el acceso a estas sustancias, principalmente entre adolescentes,
como la orientación
preventiva, los servicios educacionales o las sanciones disciplinarias, antes
que los tratamientos terapéuticos para la cesación y abstinencia del consumo.[33]
Sin
embargo, respaldar la deseabilidad de los mecanismos de control social del
consumo ocasional o de experimentación no equivale a apoyar el uso de la
estigmatización y la discriminación social de SPA, ni de sus consumidores o de
quienes se encuentran en proceso de recuperación. Arrogar atributos “demoníacos”
de las SPA, o calificar moralmente el carácter de las personas afectadas por
trastornos relacionados con sustancias[34],
son mecanismos que
encubren los factores objetivamente establecidos en relación con dichos
trastornos y generan alarma social y respuestas reactivas de temor y rechazo
social. Como se señaló al comienzo de este artículo, es por esta vía como se
generalizan actitudes irracionales de condena moral e indiferencia frente a
prácticas atroces que violan los derechos fundamentales de quienes son sometidos
a “terapias de choque” amparadas por la ley y las normas que reglamentan los
“servicios de rehabilitación”.
La atribución
de propiedades esenciales del “mal” a las SPA y a su uso para calificar
moralmente a quienes las consumen
es una forma de “fetichizar” el fenómeno, pues lo abstrae de las condiciones y
fuerzas sociales que contribuyen a su reproducción, dotándolo erróneamente de
una naturaleza susceptible de ser controlada en sus manifestaciones inmediatas
como si fuese un hecho autónomo e independiente de las condiciones y
circunstancias sociales que contribuyen a su reproducción. Carlos Marx señaló la
funcionalidad del mecanismo de la de “fetichización” de la mercancía para
reproducir el modo de producción capitalista.[35]
A través de la fetichización de las SPA y su consumo, se reproducen prejuicios
sociales que agravan la
dislocación y exclusión social de las personas asociadas a
este fenómeno, con lo cual se alimenta el circulo vicioso que activa los
patrones de consumo abusivo y conducen a la adicción.[36]
Al respecto, es ilustrativo el caso sueco. En ese país
impera una política abolicionista del consumo de SPA soportada en una
intensa campaña de propaganda oficial diseñada con el propósito de ganar el
apoyo del público para la política de la “sociedad libre de drogas”. Con
frecuencia se cita como una política exitosa en relación con la prevención del
consumo entre los jóvenes.[37]
No obstante, sus críticos señalan con preocupación la alta prevalencia de
patrones abusivos de consumo entre quienes comienzan como consumidores
ocasionales o de experimentación.[38]
Interpretan ésta como una consecuencia de los mensajes de lucha contra las SPA
que se han transformado en la mente del público en una justificación para
estigmatizar a los consumidores de las mismas. Si bien este fenómeno representa
un efecto no intencional, las campañas oficiales están contribuyendo a
reproducir condiciones de asilamiento social y estigmatización en torno a
consumidores de drogas, enfrentando éstos a una condición social de creciente
marginación que los empuja a confiar y relacionarse
sólo con la comunidad de toxicómanos, llegando a considerar como enemigos no
sólo a la policía, sino también los servidores públicos vinculados a programas
sociales al igual que de salud y educación. Es decir, el modelo sueco ha sido
exitoso en la prevención del consumo, a costa de agravar la vulnerabilidad de
los consumidores de SPA a adquirir la condición de farmacodependientes.
Como
lo ilustra el caso sueco, el control social del consumo de SPA mediante la
estigmatización y la discriminación social de estas sustancias y su consumo
es una barrera perversa que impide acceder al tratamiento y la atención de
toxicomanías, razón por la cual
la
literatura rechaza vehementemente esta práctica.[39]
Al alimentar prejuicios sociales que agravan la dislocación y exclusión social
de quienes sufren trastornos relacionados con SPA, la estigmatización ejerce
además un efecto destructivo sobre el “capital de recuperación” disponible en el
ámbito de las redes de soporte familiares, sociales y comunitarias de las
personas en proceso de recuperación,.[40]
Por lo tanto es deseable
que la reglamentación legal de la disposición constitucional en referencia
contemple el establecimiento de mecanismos de auto-regulación, tanto de las “campañas
de prevención contra el consumo de drogas o sustancias estupefacientes y a favor
de la recuperación de los adictos” como
de los modelos de atención utilizados por los Centros de Atención en
Drogadicción –CAD–, a fin de limitar el uso de estrategias de control social
basadas en prejuicios y temores infundados o en mensajes que conduzcan a la
estigmatización y la discriminación social de las SPA, los consumidores de las
mismas y las personas en proceso de recuperación.
Para materializar las observaciones anteriores conviene
considerar el diseño de instancias y procedimientos que permiten definir,
dispensar y controlar las medidas administrativas previstas en artículo
constitucional en referencia. En otra parte se ha descrito en detalle el
funcionamiento de las “comisiones para la disuasión de la adicción a drogas”
que operan exitosamente en Portugal
desde 2001.[41]
Como se recalca allí, una lección de la política portuguesa de
descriminalización del consumo de drogas relevante para el caso colombiano, es
que sin renunciar al objetivo de reprimir y perseguir a las organizaciones
dedicadas al tráfico de drogas ilegales, la política anti-drogas de ese país
logró incentivar la oferta de comunidades y centros de desintoxicación y
tratamiento terapéutico, cuya capacidad se incrementó en 150% entre 1999 y 2003,
por medio de una creciente asignación y canalización de recursos públicos para
tal fin.[42]
Un
elemento que racionaliza la asignación de los recursos de tratamiento y manejo,
que como se ha visto siempre son escasos frente a la condición crónica del
trastorno relacionado con sustancias, es el criterio de otorgar prioridad de
acceso a aquellas personas que han infringido la ley penal por conductas
originadas en esa condición, y que están dispuestas a someterse voluntariamente
a tratamiento terapéutico como una alternativa para sustituir sanciones penales.
Esta es la base programática sobre la cual se estableció la figura de los
“tribunales de tratamiento de drogas” en EUA a partir de la década de los 90,
arreglo que también ha sido evaluado positivamente a partir de sus resultados:
numerosos estudios longitudinales de seguimiento a “egresados” de estos
tribunales señalan que su
reincidencia en conductas sancionadas penalmente es del orden del 20%, en
contraste con un promedio de 50% entre la población que ha cumplido su pena sin
pasar por los “tribunales de droga”.
[43]
Entre los aspectos más
exitosos de ese modelo se destaca su capacidad de activar procesos de
“restructuración de procesos cognitivos” que favorecen la estabilización de los
procesos de recuperación en consumidores problemáticos. De acuerdo con muchos
terapistas, la negación o minimización de conductas infractoras de la ley penal
es uno de los primeros obstáculos que deben superar los infractores en su
proceso de recuperación. La necesidad de superar esta “distorsión” cognitiva” es
común entre infractores con trastornos relacionados con sustancias y para
hacerlo es preciso que la persona asuma plena responsabilidad y esté en
disposición de rendir cuentas de su compromiso de no volver a incurrir en tales
conductas.
En
el contexto de los “tribunales de droga”, los jueces asesorados por terapistas
especializados, entran en diálogo directo con el infractor a fin de escuchar su
versión de los hechos que derivaron en su judicialización, para luego invitarlo
a reflexionar acerca de la cadena de eventos que lo condujeron a cometer la
infracción penal. De esta manera, el “tribunal de drogas” asiste al infractor en
racionalizar las situaciones de alto riesgo que en su cotidianidad pueden
conducirlo a recaer en el consumo y reincidir en infracciones penales, y lo
ayuda a identificar cómo manejar y evitar verse comprometido con tales
situaciones en el futuro. Así, con la asesoría de terapistas, el infractor
desarrolla con anticipación “planes para evitar recaídas”, en los cuales se
compromete a evitar situaciones identificadas como de “alto riesgo” para
recaídas y a prever los activos de su “capital de recuperación” sobre los cuales
se puede soportar para hacerlo en las circunstancias concretas de su vida
diaria. El infractor rinde cuentas periódicas ante el “tribunal de drogas” de
los resultados obtenidos mediante la aplicación de sus “planes personales” y de
ser necesario, los ajustes correspondientes para lograr cumplir cabalmente su
compromiso de no reincidir en infracciones penales.[44]
Como puede apreciarse,
hay un acervo de experiencias internacionales exitosas para el manejo de
trastornos relacionados con sustancias, estructurados sobre paradigmas
orientados a apalancar la capacidad de las personas para recuperar su autonomía
y capacidad de control de sus vidas, que arrojan
resultados positivos en relación con el mejoramiento de su salud y su
capacidad de dar sentido y propósito a sus vidas, sin necesidad de recurrir a
modelos de atención basados en “terapias de choque”.
Conclusiones
Durante la década pasada
las reformas judiciales en el mundo han incorporado de manera parcial elementos
del “modelo médico” de la farmacodependencia, el más visible de los cuales
consiste en redefinir los trastornos relacionados con sustancias ya no como un
asunto penal, sino del ámbito de la salud pública. No cabe duda que este giro
representa un avance importante, en tanto reconoce y trata el fenómeno como un
trastorno complejo, determinado no sólo por factores biológicos y genéticos,
sino también psicológicos, sociales, culturales y del entorno.
La dependencia es un
trastorno crónico con frecuencia concurrente con otras condiciones físicas y
mentales. La toxicomanía no es una
falla en la voluntad o en la fortaleza del carácter, sino un trastorno de la
salud que puede afectar a cualquier ser humano. A pesar de los conocimientos de
la neurociencia sobre cuestiones como la vulnerabilidad, los mecanismos de
tolerancia, la abstinencia y la avidez, en la actualidad no se puede predecir
quién perderá el control por el consumo de SPA para luego hacerse dependiente.
Para algunos individuos el “interruptor” cerebral que desencadena trastornos
relacionados con sustancias se activa tras un breve lapso de consumo abusivo,
mientras que en otros el cambio ocurre de manera gradual, aun en presencia de
consumo de grandes cantidades de SPA. Lo que sí se sabe con certeza es que el
potencial de una sustancia dada para producir dependencia es afectado por la
herencia genética de cada individuo, así como por las circunstancias
socioculturales en las que se utiliza.
El reconocimiento del
papel que juega el entorno familiar, social y comunitario tanto en el desarrollo
de la dependencia como en el proceso de la recuperación estable de la persona,
marca las tendencias más recientes en el manejo y tratamiento de la adicción a
SPA, las cuales no sólo se orientan a suspender el consumo –con frecuencia
mediante la administración de drogas psicotrópicas sustitutas–, sino también a
promover cambios en el comportamiento a través de intervenciones psicosociales y
a fomentar la construcción de redes de
soporte familiar, social y comunitario de apoyo a los procesos de recuperación
estable. Mediante estas pautas, las tendencias vigentes el manejo de la
dependencia avanzan hacia modelos de menor desgaste de las personas y de las
instituciones públicas y privadas que les brindan servicios de recuperación, que
a la vez son más eficaces para salvar vidas y mejorar la salud de los individuos
afectados y la de sus familias, y así como para reducir los costos sociales en
el manejo de esta condición crónica.
El control social del
consumo de SPA, particularmente entre los adolescentes, es útil y necesario. Sin
embargo recursos como la estigmatización y la discriminación social en contra de
SPA, sus consumidores y las personas en proceso de rehabilitación, suelen
generar temor y reacciones de rechazo y de esta manera conducen a agravar la
situación de los consumidores a la vez que se convierten en barreras que
dificultan el acceso de las personas en proceso de recuperación a la redes de
soporte y capital de recuperación que necesitan para estabilizarse. Además estos
mecanismos negativos de control social son los que alimentan la idea
generalizada de la aceptabilidad de las “terapias de choque” dentro de los
diversos modelos de atención regulados por la ley para el manejo y tratamiento
de personas en condición de dependencia, muchas de las cuales representan
violaciones atroces de los derechos humanos de sus víctimas.
La reglamentación legal
de la disposición constitucional que establece medidas y tratamientos
administrativos de consumo de SPA en Colombia debe definir instancias y
mecanismos para garantizar a las personas con trastornos relacionados con
sustancias, condiciones propicias no sólo para suspender el consumo sino también
para recuperar su salud y una vida con sentido. La experiencia internacional con
“tribunales de droga” señala la conveniencia de dar acceso prioritario a los
recursos de manejo y tratamiento de adicciones a aquellas infractores de la ley
penal cuyas conductas estén afectadas por la dependencia de SPA y manifiestan
voluntariamente su disposición a someterse a tratamiento como sustitución de la
sanción penal.
Bogotá,
febrero de 2010
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“Rescatadas 107 personas en centro para adictos en México”, El Universal, diciembre 4 de 2009, en http://www.eluniversal.com.mx/ciudad/98949.html.
[1]
Comunicador
social de la Universidad del Valle, M.A. en planificación del desarrollo
regional del Institute of Social Studies (La Haya, Reino de los Países
Bajos).
[2]
La reforma adicionó el artículo 49 de la Constitución Política, el cual
establece la atención de salud y el saneamiento básico como derechos
cuya garantía está a cargo del Estado, con el siguiente texto: “El
porte y el consumo de sustancias estupefacientes o psicotrópicas está
prohibido, salvo prescripción médica. Con fines preventivos y
rehabilitadores la ley establecerá medidas y tratamientos
administrativos de orden pedagógico, profiláctico o terapéutico para las
personas que consuman dichas sustancias. El sometimiento a esas medidas
y tratamientos requiere el consentimiento informado del adicto.
Así mismo, el Estado
dedicará especial atención al enfermo dependiente o adicto y a su
familia para fortalecerla en valores y principios que contribuyan a
prevenir comportamientos que afecten el cuidado integral de la salud de
las personas y, por consiguiente, de la comunidad, y desarrollará en
forma permanente campañas de prevención contra el consumo de drogas o
sustancias estupefacientes y a favor de la recuperación de los adictos.”
Versión publicada del
proyecto de acto legislativo número 020 de 2009 Senado, 285 de 2009
Cámara, por el cual se reforma el artículo 49 de la Constitución
Política aprobado en primer periodo ordinario del año 2009.
[3]
Ver
República de Colombia, Decreto 1011 de 2006; y Resolución 1315 de 2006
del Ministerio de Protección.
[4]
Ver por
ejemplo, “Dueños de centro de rehabilitación amenazaban para que no
denunciaran torturas, dicen vecinos”, eltiempo.com,
junio 17 de 2009; y “Rehabilitación o maltrato. Vea esta denuncia y
juzgue usted mismo” Séptimo día;
24 de julio de 2009, en
http://www.caracoltv.com/video146825-rehabilitacion-o-maltrato-vea-esta-denuncia-y-juzgue-usted-mismo?page=2
[5]
Ver “Rescatadas 107 personas
en centro para adictos en México”,
El Universal, diciembre 4 de
2009, en
http://www.eluniversal.com.mx/ciudad/98949.html; ver también.
WHO. 2009. Assessment of
Compulsory Treatment of People Who Use Drugs in
[6]
WHO. 2009. Assessment..., op.
cit. Ver también Juny A, Huili S. 2004. “Analysis of 272 Cases of
Swallowing
Foreign Body in Compulsory Detoxification,”
China Journal of Drug Dependence
(zhongguo yaowu yilaixin zazhi),13(3),
221-223.
[7]
Ver por ejemplo,
Human Rights Watch. 2003. Locked
Doors: The Human Rights of People with HIV/AIDS in China, New York:
Human Rights Watch; Gao G, Wang X, He S, Li W, Wang Q, Liang Q, et al.
2003. “Clinical Study for Alleviating Opiate Drug Psychological
Dependence by a Method of Ablating the Nucleus Accumbens with
Stereotactic Surgery,”
Stereotactic and Functional Neurosurgery, 81, 96-104; y
[8] OMS. 2005. Neurociencia del Consumo y Dependencia de SPA, Washington, D.C.: OPS /OEA-CICAD, p.231.
[9] OMS. 2005. Neurociencia…op. cit., p. 231 y siguientes.
[10]
OMS. 2005.
Neurociencia…op. cit.,
.p. 242.
[11]
Por esta razón la
neurociencia marca diferencias cualitativas en la condición clínica y
estado del cerebro asociados, de una parte, con los efectos tóxicos
producidos como consecuencia del consumo de grandes cantidades de SPA, y
por otra, con el estado de farmacodependencia.
Ver Leshner, A. 1997. “Addiction is a brain disease, and it matters”,
Science, 278, p. 46.
[12]
Ver Leshner, A. 1997. “Addiction… op. cit., p.46
[13]
Ver Leshner, A. 1997.
“Addiction… op. cit., p.46.
Los estudios realizados con SPA señalan que cada sustancia actúa a
través de mecanismos idiosincrásicos del cerebro. No obstante,
prácticamente todas las SPA producen efectos comunes, directos o
indirectos, sobre una único trayecto profundo dentro del cerebro. Este
trayecto, el sistema de gratificación mesolímbico, se extiende desde el
tegmento ventral hacia el núcleo accumbens con proyección a áreas tales
como el sistema límbico y la corteza orbitiofrontal. La activación de
este sistema aparentemente
es el elemento común que crea el hábito de consumo de sustancias
farmacodependientes. Tal actividad no está asociada a ninguna sustancia
en particular: todas las sustancias que crean dependencia afectan el
mismo circuito. Adicionalmente resulta relevante destacar que
“Las
rutas neuronales que afectan las sustancias psicoactivas son las mismas
que se ven alteradas por muchos otros tipos de comportamiento humano,
incluyendo comer, tener relaciones sexuales y participar en juegos de
azar. En este sentido, el uso de sustancias psicoactivas, cuando menos
inicialmente, es una parte del espectro del comportamiento humano que
potencialmente puede producir placer o evitar el dolor.”
Ver OMS. 2005.
Neurociencia… op. cit.,
p.241.
[14]
La abstinencia total para el
resto de la vida es un resultado relativamente raro luego de un único
episodio de tratamiento. Luego de completar exitosamente el tratamiento,
las recaídas entre los farmacodependientes son más cercanas a la norma.
Ver
McLellan, A. et al. 1997.
““Evaluating the Effectiveness of Addiction Treatments: Reasonable
Expectations and Appropriate Comparisons,” En
Egertson, A. et al., (Eds.)
Treating Drug Abusers
Effectively,
[15] OMS.2005. Neurociencia del Consumo y Dependencia de SPA, Washington, D.C.: OPS /OEA-CICAD, p. 247 -249
[16]
Ver Alexander, B. 2000. “The Globalization of Addiction.”
Addiction Research,
8 (6), 501-526.
E.P. Thomas en su historia de los orígenes de la clase trabajadora en
Inglaterra documenta tanto la dislocación social y cultural de los
nuevos proletarios así como el dramático incremento en el consumo de
bebidas alcohólicas entre ellos durante este período.
Ver Thompson, E. P. 1966. The
Making of the English Working Class,
[17]
Ver Granfield, R. 2004. “Addiction and Modernity: A Comment on a Global
Theory of Addiction.” Nordic
Studies on Alcohol and Drugs, (Special Issue on Addiction and the
Life Course), 44: 29-34; ver también Giddens, A. 1991.
Modernity and Self-identity: Self
and Society in the Late Modern Age. Stanford:
[18]
Ironizando acerca de la popularidad del consumo de cigarros puros en los
Estados Unidos de América durante la década de los 90 como un símbolo de
estatus, un comediante anotaba que el hábito resulta práctico frente a
la opción de portar un BMW en la boca.
Ver Granfield, R. 2004. “Addiction... op. cit., p.32.
[19]
Ver Robins. L. 1993. "
[20]
Ver
Granfield, R. and Cloud, W. 1999.
Coming Clean: Overcoming Addiction without Treatment,
[21]
Ver White, W. 2004. "The history and future of peer-based addiction
recovery support services", prepared for the SAMHSA Consumer and Family
Direction Initiative 2004
[22]
Ver McLellan A.T., Chalk M., and Bartlett, J. 2007. “Outcomes,
performances, and quality: What's the difference?”
Journal of Substance Abuse
Treatment, 32(4), p. 333.
[23]
Ver McLellan A.T., Chalk M., and Bartlett, J. 2007. “Outcomes…, op.cit.,
p. 333.
[24]
Ver UNODC. 2008. Drug Dependence
Treatment: Sustained Recovery Management, Viena: Treatnet - Good
Practice Document. Ver también White, W. and Cloud, W. 2008. “Recovery…,
op. cit.
[25]
Ver White, W. 2004. "The history… op. cit. Ver también White, W. and
Cloud, W. 2008. “Recovery… op. cit.
[26] Treatnet es una red internacional de centros de recursos para el tratamiento y rehabilitación de la dependencia de SPA que, con el apoyo de la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito –ONUDD–, tiene el propósito de mejorar la calidad de tratamiento por medio de la cooperación, el intercambio de información y el empoderamiento de los veinte centros de recursos de distintas regiones del mundo que integran la red. La red Treatnet está comprometida con la síntesis, verificación y diseminación de buenas prácticas, y la aplicación de enfoques que recogen “el estado del arte” para ofrecer servicios eficaces de tratamiento y rehabilitación de la dependencia de SPA. En Colombia, una Empresa Social del Estado, denominada Centro de Atención y Rehabilitación de Salud Mental de Medellín –CARISMA–, forma parte de la red Treatnet. Ver http://www.unodc.org/treatment/en/Colombia_resource_centre_6.html
[27]
Ver UNODC. 2008. Drug… op. cit.,
p.17. Ver también White, W.
and Cloud, W. 2008. “Recovery…, op. cit.
[28]
Ver el texto aprobado de la reforma
[29]
Ver White, W. 2004. "The history… p. 5-6..
[30]
Ver UNODC. 2008. Drug… op.
cit.
[31]
Ver Gerstein, D. and Harwood, H. 1990.
Treating drug problems. Vol. 1. A
study of effectiveness and financing of public and private drug
treatment systems,
[32]
Una parte de estas
deserciones se debe a la inestabilidad de la recuperación propia de las
etapas de iniciales del proceso, mientras otras se deben a las
condiciones de del tratamiento por debajo de los estándares óptimos. Ver
White, W., Kurtz, E., Sanders M. 2006.
Recovery Management, Chicago;
[33]
Ver Gerstein, D. and Harwood, H. 1990.
Treating…, op. cit., p. 7.
[34]
Ver Room, R. 2003. “Addiction concepts and international control”, en
The Senlis Council. Global Drug
Policy: Building a New Framework, Senlis:
The 2003
[35] Marx. C. 1975. El capital. Crítica de la economía política, México: Siglo XXI, p. 88-93.
[36]
Ver Alexander, B. 2000. “The Globalization… op. cit.
[37]
Ver UNODC. 2007.
[38]
Ver Stalenkrantz, B. 2003. “The tragic outcome of
[39]
OMS.2005.
Neurociencia…op. cit.,
p.
247 -249.
[40]
Granfield, R. and Cloud, W. 2001. “Social… op. cit;
White, W. 2004.
"The history… op, cit.;
UNODC. 2008. Drug… op. cit..
[41]
Ver Pérez Salazar, B. En
imprenta. “Control de SPA y retos de la política
de reducción del consumo”,
Novum Ius. En el caso portugués, estas comisiones están integradas
por tres miembros, uno de ellos designado por el Ministerio de Justicia
y los dos restantes por el Ministerio de Salud. Ver
Greenwald,
G. 2009. Drug Decriminalization
in
[42]
Ver Greenwald, G. 2009. Drug…
op. cit.
[43]
Sanford, S. and Arrigo, B. 2005. "Lifting the Cover on Drug Courts:
Evaluation Findings and Policy Concerns",
International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology,
49(3), p. 243.
[44]
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